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ments. Kelly proposa la voie abdominale, c'est ce qui fut fait pour la première fois par Frommel (d'Erlangen) en 1889. Dans ce procédé les ligaments sont rétrécis par coudure à concavité interne, et le sommet du pli ligamenteux est fixé aux parties latérales du bassin pour maintenir permanente cette coudure artificielle.

Gottschalk (1), Polk (2), ont recommandé le raccourcissement des ligaments utéro-sacrés par la voie vaginale, par le cul-desac postérieur pour traiter les rétrodéviations utérines quand ces ligaments étaient allongés. Ajoutons que Wertheim et Mandl (3) font ce raccourcissement par le cul-de-sac vaginal antérieur, et Hochenegg (4) par la voie sacrée.

Chez notre malade nous nous sommes contenté d'aviver ces ligaments et de les affronter en les attirant sur la ligne médiane sur une longueur de quelques centimètres, ce qui ne les raccourcit que très peu; chez notre malade ils paraissaient un peu allongés.

Enfin, il est évident que, à notre avis, l'antéversion est justiciable du traitement que nous avons appliqué à l'antéflexion.

Rétroflexion utérine.

A propos des antéflexions nous avons montré le rôle des lésions anatomiques de l'utérus, lésions qui ne doivent pas toujours être considérées comme consécutives à la déviation de l'organe. Il en est de même pour la rétroflexion dont les lésions anatomiques offrent une certaine symétrie avec celles de l'antéflexion.

On peut noter ici: 1o La rétroflexion du corps, l'axe du col étant normal et le corps est incliné en arrière; 2o la rétroflexion du col, le corps est normal, mais le col est porté en arrière; 3o la rétroflexion du corps et du col, les deux segments sont

(1) GOTTSCHALK. Centrablatt für Gynækologie, 16 avril 1896. (2) POLK. Rapport au Congrès de Gynécologie de Genève, sept. 1896. (3) WERTHEIM et MANDL. Centralblatt f. Gynæk., 2 mai 1896.

(4) HOCHENEGG. Centrabl. f. Gynæk., 20 avril 1895.

portés en arrière et forment un angle très aigu. L'angle de flexion peut se faire soit sur le corps, soit sur le col, soit au niveau de l'utérus. Cet angle peut être obtus, droit ou aigu. Ici le canal utérin conserve souvent sa perméabilité. La paroi antérieure est souvent amincie (Ruge, Pichevin), parfois c'est la paroi postérieure (Fristch). La consistance de l'utérus est le plus souvent normale; la réductibilité est des plus variables comme dans l'antéflexion, le corps dans les tentatives de réduction revient parfois comme mû par un ressort. Cette réduction brusque et spéciale a été notée non seulement sur l'utérus mort mais aussi sur l'utérus vivant (Schwartz (1), Tuffier); on peut trouver des adhérences fibro-élastiques entre le corps et le col. Ce qui est spécialisé, c'est la coexistence fréquente de la rétinite et des lésions péri-utérines, des salpingoovarites, des adhérences péritonéales qui plus que pour l'antéflexion ont joué un rôle dans la pathogénie de la déviation. Le prolapsus et l'entéroptose concomitante sont également fréquents à divers degrés. Quant aux lésions vasculo-nerveuses de l'organe, elles ne sont pas encore bien connues.

Enfin Schultze, dans son remarquable traité des déviations utérines, affirme que 9 fois sur 10, la rétroflexion est due à un relâchement des ligaments utéro-sacrés. Quant à la sclérose de l'utérus, elle est évidente (Pichevin) (2) et le tissu musculaire est remplacé par des tissus fibreux tout comme dans la sclérose purement métritique (Richelot) (3). Des lésions de paramétrite antérieure, postérieure ou supérieure (le long du ligament infundibulo-pelvien) ont été signalées, de même que parfois des cicatrices vaginales.

Dès lors, pour traiter une rétroflexion, il semble qu'il faille s'adresser 1° aux ligaments et organes de fixité de l'utérus; 2o aux annexes utérines souvent malades; 3° à l'utérus lui

:

(1) SCHWARTZ, Annales de gynécologie et d'obstétrique, 1894, p. 242, t. II. (2) PICHEVIN Congrès de Genève, 1896, in Annales de gynécologie, 1896, p. 350.

(3) RICHELOT in HEPP. Des scléroses utérines, thèse Paris, 1898.

même. C'est ce que nous avons fait dans l'observation suivante :

OBS. 2.

· Rétroflexion utérine douloureuse et irréductible. Traitement par : -1° L'hysterectomie longitudinale cuneiforme, superficielle, médiane, antérieure et postérieure. 2° L'affrontement des deux ligaments utérosacrés avivés. - 3o La ligamentopexie intra-pariétale médiane antérieure des ligaments ronds. 4° La salpingo-ovaropexie ligamentaire.

Nous avons eu l'occasion de soigner une malade atteinte de rétroflexion utérine déjà ancienne et non réductible par les pessaires. Le périnée n'était pas déchiré, il n'y avait aucun prolapsus vaginal, ce qui nous fit éliminer la nécessité d'une opération plastique vaginale. Nous pratiquâmes l'opération complexe suivante.

Opération. 1er TEMPS.

Laparotomie médiane et examen des lésions. Le ventre une fois ouvert, nous notons que l'utérus est rétrofléchi mais sans prolapsus, il est un peu augmenté de volume. En cherchant à réduire l'utérus, le corps revient sur le col comme attiré par un ressort situé au niveau de l'isthme. Dans le cul-de-sac postérieur plongeaient les annexes un peu hypertrophiées mais non entourées d'adhérences.

2e TEMPS. Excision cuneiforme, longitudinale, superficielle, médiane et sur la face antérieure et sur la face postérieure de l'utérus. Cette excision part du fond de l'utérus et descend jusqu'à l'insertion vaginale du col. La portion d'utérus excisée à la forme d'une tranche d'orange, présentait un demi-centimètre de profondeur.

Les plaies utérines antérieure et postérieure saignent peu, elles sont suturées transversalement au catgut par des points séparés. Après cette excision et cette suture, l'utérus se maintient bien rectiligne.

3e TEMPS. Salpingo-ovaropexie ligamentaire. Des deux côtés, la partie externe du ligament large est plissée comme dans le procédé d'ovaropexie d'Imlach. De plus, un point de suture en bourse ramène en avant la moitié externe des trompes prolabées et l'ovaire.

4o TEMPS. Affrontement et sutures des ligaments utéro-sacrés avivés. Pour éviter la rétroversion consécutive, nous pratiquons l'avivement des deux ligaments utéro-sacrés sur une longueur de 2 centim. et leur affrontement par deux points de suture au catgut.

5e TEMPS. Ligamentopexie intra-pariétale médiane et antérieure des deux ligaments ronds.

Les ligaments ronds sont détachés au niveau de l'orifice inguinal interne, ils sont attirés en avant sur la ligne médiane et suturés à droite et à gauche, comme dans le procédé de Ruggi-Doléris sur lequel nous reviendrons plus loin.

Suites opératoires. Notre malade alla bien pendant six semaines, jusqu'au moment de sa sortie, mais elle n'a pu être revue malgré nos recherches.

L'excision cunéiforme doit être antérieure et postérieure et non simplement antérieure, car les deux parois utérines sont le plus souvent altérées toutes deux dans leur structure. C'est pour la même raison qu'elle doit être longitudinale. Cependant elle pouvait être combinée avec une résection transversale. Ce qu'il faut, c'est redresser l'utérus.

En 1897, au 12o Congrès des sciences médicales de Moscou, Jonnesco (1) a proposé la cunéo-hystérectomie antérieure combinée avec le raccourcissement intra-abdominal des ligaments ronds et plicature des ligaments larges; il a rapporté quatre observations à l'appui avec bons résultats. Mais comme nous venons de le dire, les deux parois de l'utérus sont souvent malades et dans plusieurs cas rapportés par Pichevin et dans quelques-unes de nos pièces la paroi postérieure était trois à quatre fois plus épaisse que l'antérieure.

L'affrontement des ligaments utéro-sacrés a pour but de les raccourcir, car dans notre cas, il étaient allongés. De plus, il forme une sorte de cloison empêchant le corps utérin suturé de venir comprimer le rectum. Cette sangle rappelle celle que Duret et J. Cayre (2) constituent en sectionnant les ligaments larges près de l'utérus et en suturant derrière celui-ci les deux extrémités externes des ligaments sectionnés.

Quant au raccourcissement des ligaments larges, on sait qu'il porte soit sur leur partie supérieure et interne (Tait), soit

(1) JONNESCO. Voir Annales de gynécologie et d'obstétrique, 1897, p. 465. (2) DURET et CAYRE. Redressement de l'utérus rétrofléchi par suture des lambeaux des ligaments larges en arrière de l'organe. J. des Sc. médicales de Lille, 1899.

sur le bord externe (Imlach) (1), soit sur le bord interne (Delagenière), soit sur le bord supérieur et le bord inférieur avec suture antérieure du ligament rond (Hartmann) (2). Nous venons de dire que Duret et Cayre adossent en arrière de l'utérus les extrémités externes sectionnées près de l'utérus. Nous avons employé le procédé d'Imlach, qui permet de faire plusieurs plis en des directions diverses, et c'est entre deux plis que nous fixons l'ovaire par un point de suture. Mais que deviennent par la suite chez des femmes entéroptosées tous ces plissements des ligament larges? Dans tous les cas, ils ne sont indiqués que si les lésions annexielles par leur volume et leur poids ne sont pas cause de la rétroversion. Dans ce cas la salpingoovariectomie est évidemment préférable.

La ligamentopexie médiane antérieure est un perfectionnement du raccourcissement par coudure et suture des ligaments ronds en avant de l'utérus (procédé Polk) et du procédé de raccourcissement par coudure de l'extrémité utérine des ligaments ronds et sa fixation sur la face antérieure de l'utérus (procédé de Dudley).

D'après Spinelli, c'est Ruggi (3) (de Bologne) qui, le premier, en 1887, dans un cas de prolapsus utérin, pratiqua l'hystéropexie funiculo-abdominale et publia le procédé en

1888.

Doléris (4), en 1889, publia son procédé d'inclusion pariétale des trompes ou pédicules des ligaments ronds. Les ligaments ronds sont attirés dans la plaie abdominale médiane et suturés aux divers plans de la paroi. Spinelli reproche à ce procédé de laisser entre les deux ligaments un espace triangulaire dans lequel peut s'insinuer et s'étrangler une anse intestinale.

(1) IMLACH., Edinburg Med. Journ., avril 1885.

(2) HARTMANN. XIIIe Congrès international de médecine, in Annales de gynécologie, 1900 sept. p. 362.

(3) RUGGI. Bull, des Sc, méd. de Bologne, 1888.

(4) DOLERIS. Soc. obstétricale et gynécologique de Paris, 1889, et Société d'obst., de gynéc. et de pédiatrie, 1900, et FUMEY, Thèse Paris, 1900, et XIII Congrès international de médecine.

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