l'intervention ne porterait-elle pas plus souvent et sur les ligaments des organes de fixité et sur l'utérus lui-même.

Antéflexion utérine.

Les lésions anatomiques de l'utérus antéfléchi sont des plus variées.

Rappelons tout d'abord qu'avec Gaillard (Thomas) on peut distinguer 1° l'antéflexion du corps: l'axe du col est normal, mais le corps est incliné en avant; 2° l'antéflexion du col: le corps est normal, mais le col est porté en avant; 3° l'antéflexion du col et du corps : les deux segments de l'utérus font un angle très aigu ouvert en avant.

L'angle de flexion peut se faire soit sur le corps, soit sur le col, soit au niveau de l'isthme, et cet angle peut être obtus, droit, aigu ajoutons, d'après nos recherches, creux ou plein.

Enfin l'antéflexion peut être combinée à l'antéversion, la rétroversion, la latéroversion, la latéroposition et la latéroflexion.

Saenger admet comme fréquente l'antéflexion congénitale caractérisée par l'existence d'une crête médiane antérieure partant du col et se prolongeant sur la paroi vaginale antérieure. D'autre part, la distance séparant la vulve du cul-de-sac vaginal antérieur serait dans ce cas très courte.

Schultze (1), dans son remarquable Traité, affirme que l'antéflexion congénitale se constitue surtout pendant la période infantile, et qu'elle résulte des troubles dans l'évolution et les rapports réciproques du vagin et du col. Celui-ci est conique, trapézoïde avec un orifice étroit; la lèvre antérieure est atrophiée et le vagin très court.

Dans les différentes variétés d'antéflexion, la perméabilité du canal utérin peut être supprimée, réellement ou virtuellement. La consistance de l'organe est des plus variables; tantôt elle

(1) SCHULTZE, Déviations utérines. Traduction par HERRGOTT (de Nancy), Paris, 1884.

est normale, tantôt elle est molle; tantôt elle est ferme, rigide, surtout au niveau de la paroi antérieure. La réductibilité de la déviation est tantôt très facile; le corps joue sur le col et peut même se mettre en rétroflexion si la malade est couchée. Tantôt cette réductibilité est impossible; elle est minime et le corps revient brusquement sur le col comme mû par un ressort. Parfois cette réductibilité est impossible. On peut noter l'hypertrophie du corps utéria ou de la portion sus-vaginale du col; l'hypertrophie peut ne siéger que sur la paroi postérieure. Le plus souvent l'organe est plus ou moins atrophié, dans son ensemble ou au niveau de sa paroi antérieure. Dans l'angle de flexion antérieure nous avons trouvé plusieurs fois comme du tissu cicatriciel ou fibro-élastique.

Quant aux lésions des vaisseaux sanguins utérins et des nerfs, elles sont à peine signalées; c'est tout juste si on constate que les gaines vasculaires sont, comme l'organe, coudées au niveau de l'angle de flexion. Mais ces vaisseaux sont-ils encore très perméables? et quel est l'état histologique des nerfs ? Voilà autant de points qui, mieux précisés, élucideraient peut-être la pathogénie des déviations dont quelques-unes seraient dès lors de nature purement trophique.

Signalons encore des lésions de voisinage qui peuvent avoir leur importance: c'est, en arrière, des adhérences de pelvi-péritonite, au sommet de l'angle de flexion; c'est de la paramétrite postérieure; c'est le raccourcissement des ligaments utéro-sacrés ou muscles rétracteurs de Luska agissant sur le segment susvaginal du col (Schultze, Martin, Schroeder). Ce sont, enfin, des lésions salpingo-ovariennes, ou péritonéales, qui par des dispositions anatomiques diverses peuvent maintenir la déviation.

Il est évident que cette diversité des lésions n'est pas due au hasard. Aux causes multiples et combinées répondent des déviations également variées. Ce qui est démontré par cet aperçu anatomique, c'est que les lésions utérines sont assez marquées, en général. Dès lors dans le traitement il faut s'attaquer

non seulement aux moyens de fixité, mais aussi à l'utérus lui-même.

C'est ce qui a été fait, si l'on envisage les opérations sanglantes pratiquées pour le traitement de l'antéflexion utérine. Les unes suppriment la sténose cervicale avec ou sans raccourcissement du col; ce sont l'incision cruciale de l'orifice externe (Gaillard Thomas); la discission bilatérale du canal cervical (Simpson); la discission antéro-postérieure du col (Sims); l'évidement conoïde de la lèvre postérieure (Küster); l'évidement commissural du col (Pozzi), l'amputation cervicale (Schroeder).

Les autres redressent l'angle de flexion en diminuant la longueur de la courbure postérieure de l'utérus opération de Nourse, d'Abbot; la cunéihystérectomie postérieure abdominale de Thiriar, la cunéihystérectomie vaginale de Reed (1) ou de Dudley.

Les autres, enfin, renforcent l'appareil suspenseur de l'utérus: hystéropexie abdominale (de Holme, Laroyenne) (2), l'hystéropexie vaginale de Nicoletis, Richelot; l'opération d'Alexander, la colporrhaphie pré-cervicale (de Doléris).

Thiriar, en 1892 (3), fit la cunéihystérectomie postérieure au niveau de la partie convexe de l'angle de flexion. En suturant les bords de cette plaie de la paroi postérieure l'organe est redressé. L'excision de 2 centim. environ de large doit comprendre tout le tissu utérin jusqu'à la muqueuse exclusivement.

L'opération de Thiriar et de Reed porte sur le corps de l'utérus. Elle est des plus logiques et cependant, étant données les diversités anatomiques des antéflexions, il nous semble qu'une excision cunéiforme longitudinale faite et sur la face antérieure et sur la face postérieure de l'utérus est également justifiée, si nous en jugeons par l'observation suivante :

(1) REED. Journ. of the Americ med. Assoc., 1892, p. 892.

(2) Voir CONDAMIN. Archives provinciales de chirurgie, 1er mai 1896. (3) THIRIAR. Congrès de Bruxelles 1892, in Annales de Gynécologie, 1892, p. 26.

OBS. 1. Antéflexion douloureuse et irréductible. Traitement par l'hystérectomie longitudinale cuneiforme, superficielle, médiane, antérieure et postérieure, et l'affrontement des deux ligaments utéro-sacrés avivés.

Nous avons eu à soigner une malade présentant une antéflexion utérine irréductible donnant lieu à des mictions fréquentes et douloureuses. Pendant plusieurs mois nous avons essayé la dilatation utérine avec les tiges de laminaire et le curettage utérin suivi de repos au lit. Il n'y eut aucune amélioration.

Nous fimes dès lors l'opération complexe suivante :

Opération. 1er TEMPS.

-

Laparotomie sur la ligne médiane.

L'abdomen une fois ouvert, nous trouvons l'utérus antéfléchi : il a un volume à peu près normal. L'angle que font le corps et le col est presque droit. Si on essaie de redresser le corps il revient sur le col comme mù par un ressort.

Il y avait en outre des lésions annexielles, consistant en dégénérescence atrophique, scléro-kystique des deux ovaires avec adhérences péritonéales assez résistantes. Celles-ci furent dilacérées; les ovaires libérés, et pour traiter la déviation utérine nous eûmes recours aux temps opératoires suivants :

2o TEMPS.

Excision utérine cunéiforme, longitudinale, médiane, anterieure et postérieure: cette excision allant depuis la base de l'utérus jusqu'à l'insertion vaginale du col. Le coin excisé en forme de tranche d'orange présente tout au plus un demi-centimètre de profondeur, de manière à ne pas ouvrir la cavité utérine.

Les plaies utérines antérieure et postérieure saignent peu, car elles sont exactement médianes. Elles sont suturées transversalement au catgut par des points séparés.

Après cette excision et cette suture, l'utérus se maintient bien redressé. Nous avions d'ailleurs déjà constaté le fait antérieurement au cours de recherches cadavériques sur les moulages de la cavité utérine. Ayant un grand nombre d'utérus à notre disposition, nous avons fait souvent sur le cadavre cette excision longitudinale pour redresser des utérus antéfléchis ou rétrofléchis.

3e TEMPS. Pour éviter l'antéversion consécutive et pour bien maintenir le redressement nous avons raccourci légèrement les ligaments utéro-sacrés en les affrontant après avivement sur une longueur de 2 ou 3 centimètres.

Suites opératoires. - La malade fut maintenue dans le décubitus dorsal pendant trois semaines. Elle alla bien pendant près d'un mois, mais quelques douleurs reparurent, la réduction était cependant maintenue. Je pense que quelques adhérences péri-ovariennes se sont reformées, et malgré le jeune âge de la malade, 26 ans, l'ovariectomie aurait été

Figure schématique.

préférable. Les troubles de la miction étaient disparus, ce qui nous fait attribuer les douleurs persistantes aux adhérences ovariennes reformées, Depuis, la malade n'a pas pu être revue malgré nos recherches.

Ce procédé longitudinal a sur la résection cunéiforme postérieure transversale l'avantage de modifier les deux parois utérines, car souvent toutes deux sont altérées dans leur structure. Mais il est évident que les deux procédés pouvaient être combinés, car ce qu'il faut obtenir c'est le redressement de l'utérus.

Un autre point intéressant dans notre observation c'est la suture des ligaments utéro-sacrés.

Rappelons que Schultze, en 1880, puis Saenger proposèrent de raccourcir les ligaments utéro-sacrés par la voie vaginale pour traiter les rétrodéviations dues à l'allongement de ces liga