sent seulement qu'on introduit un corps étranger dans le vagin. Elle perçoit la traction du forceps seulement comme traction, l'expulsion du fœtus comme la simple évacuation du ventre.

La suture d'une déchirure périnéo-vaginale survenue au cours de l'opération ainsi que d'une incision latérale, ne cause aucune douleur. A 12 h. 05, expulsion spontanée du placenta. A 1 h. 30, état général très bon. L'analgésie persiste dans les jambes; l'accouchée y ressent un froid intense; les deux pieds sont lourds comme du plomb. Les réflexes patellaires sont notablement augmentés. A 2 heures, la sensibilité est partout revenue à la normale. L'accouchée est très bien. Vers 3 heures, céphalalgie, particulièrement à la nuque; léger vertige et nausées. Vers 5 heures, la femme vomit, après quoi elle se sent mieux. La céphalée se prolonge jusque vers le soir. Temp. le soir, 38o,1, P. 72.-9 juin. T. le matin, 36o,8, P. 68. État général très bon. Encore des douleurs de tête à l'occasion des secousses de toux. Réflexe patellaire, redevenu normal.

OBS. II.

IIIpare, 23 ans. Au deuxième accouchement, version à cause d'une présentation transversale dans un bassin plat, rachitique, généralement rétréci. Le 10 juin à 4 heures du matin, début des douleurs. A 3 h. 20 l'après-midi, rupture de la poche des eaux. Position de l'enfant présentation complète des pieds. Douleurs énergiques et extrêmement douloureuses toutes les trois minutes. La femme est très énervée et très anxieuse. Injection de cocaïne à 3 h. 45. Une partie de la solution de cocaïne injectée (0,01 centigr.) s'écoule entre la canule et l'aiguille. 3 h. 52, la douleur des contractions cède notablement. La sensibilité à la piqûre d'une épingle à l'abdomen, aux membres inférieurs, particulièrement à la face interne des cuisses, est très diminuée. A 4 h. 15,dégagement spontané du pied droit. Contractions revenant à intervalles de trois, cinq minutes; la femme pousse énergiquement. A 4 h. 30, extraction d'un enfant par le procédé Veit-Smellie; la femme déclare la manœuvre modérément douloureuse. A 4 h. 45, expul sion spontanée du placenta. La sensibilité à la douleur est complètement revenue. Après l'intervention, pas de vomissements, pas de céphalée. T. 37°,5, P. 88. Suites de couches tout à fait régulières.

OBS. III. Ipare, 26 ans. Le 11 juin, 5 heures, début du travail ; à 9 h. 30, rupture des membranes. 12 juin, 1 heure, dilatation complète de l'orifice externe. Contractions très vigoureuses et douloureuses, toutes les deux à trois minutes. Tête foetale au détroit inférieur. A 1 h. 05, injection de 1 centigr. de cocaïne. 1 h. 15, les contractions

ANN. DE GYN. - VOL. LV.

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qui reviennent toutes les deux à trois minutes restent encore très fortes, mais la douleur est considérablement diminuée. A 1h. 20, la malade accuse des fourmillements dans le pied gauche. La sensibilité aux deux jambes et au niveau de l'abdomen est notablement diminuée. Les piqûres avec une épingle ne sont pas douloureuses. 1 h. 25, sensation de chaleur vive dans tout le corps, particulièrement le long des jambes et du dos. 1 h. 30, vomissements abondants de matière bilieuse. 1 h. 40, le malaise persiste; la femme a encore vomi plusieurs fois. Réflexe patellaire un peu exagéré. 1 h. 45, la femme accuse de la faiblesse générale, un manque de force; ne peut aider aux contractions dont la force et la durée sont diminuées. 1 h. 55, les fourmillements au pied ont disparu. 2 heures, sensation de chaleur dans la tête. Les pupilles vaguement dilatées réagissent promptement. La parturiente perçoit de nouveau, douloureusement, les contractions. Plus de vomissements. Les contractions, qui reviennent toutes les trois minutes, sont de plus en plus dou ́loureuses. A 5 h. 45, à cause de l'épuisement de la mère, de l'affaiblissement des contractions, forceps sous la narcose chloroformique. Quantité de chloroforme passablement élevée (25 gr.). 6 h. 45, expression du placenta à cause d'une hémorrhagie. Soir, sauf un peu d'hébétude, de lourdeur de tête, l'accouchée se sent bien. T., 37o,7. P., 88. OBS. IV Ipare, 25 ans. Le 12 juin, 2 heures du matin, début des contractions; 4 h. 45, rupture des membranes. 3 h. 45, dilatation complète. Contractions énergiques et très douloureuses toutes les deux à trois minutes; 5 heures, injection de 1 centigr. de cocaïne. 5 h. 10, analgésie. Les piqûres avec une épingle jusqu'au rebord costal ne causent qu'une faible sensation de pression. Réflexe rotulien nettement augmenté. Les contractions, qui ont perdu un peu de leur énergie, sont régulières. La parturiente pousse fortement. 5 h. 30, l'enfant étant en danger d'asphyxie, forceps. La femme perçoit bien l'application du forceps et les tractions faites sur l'instrument, mais elle ne ressent aucune douleur. Mais un sentiment d'angoisse la rend très nerveuse, très agitée. Douleurs post partum régulières, 6 heures, la femme accuse une grande lassitude dans les jambes. 6 h 30, expulsion spontanée du délivre. La fatigue aux jambes a disparu. Réflexe rotulien peu augmenté. La sensibilité à la douleur reparaît. 13 juin, sensation générale de bien-être. Il n'y a eu ni vomissement, ni nausées. Pas de douleurs, pas de sensations anormales. Réflexe rotulien, de nouveau normal. T. vespérale, 36°,7. P., 88.

Ipare, 20 ans. Le 23 juin 1900, 2 heures du matin, début des

contractions. 3 h. 15 l'après-midi, écoulement des eaux. 3 h. 15, dilatation complète. Contractions très douloureuses, toutes les trois à quatre minutes. 3 h. 55, injection de 1 centigr. de cocaïne. 4 heures, la femme dit spontanément que le tiraillement par la douleur est moins fort. La sensibilité n'est pas encore modifiée. Piqùres, pincements sont perçus sur tous les points; réflexe rotulien légèrement augmenté. 4 h. 05, les contractions perçues par la main appliquée sur la paroi abdominale ne sont plus douloureuses, « la femme n'a pas de douleurs, elle ne sent plus rien ». 4 h. 07, aux deux membres inférieurs, fourmillements, des genoux vers les pieds, accusés surtout à la plante des pieds. 4 h. 10, analgésie complète de la moitié inférieure du corps à partir du nombril. 4 h. 11, la femme vomit, sans malaise préalable, le café qu'elle a pris une demi-heure avant. 4 h. 15, les fourmillements aux pieds sont plus atténués à gauche qu'à droite. 4 h. 20, encore des envies de vomir; la femme transpire assez abondamment. 4 h. 40, encore plusieurs vomissements. Les contractions utérines se montrent toutes les cinq minutes. La femme les perçoit comme des distensions dans le ventre; elles lui paraissent plus courtes qu'avant l'injection. A chaque contraction, la parturiente pousse fortement. La tête fœtale descend de plus en plus, commence à se dégager. Elle stationne cinq minutes, le périnée bombant fortement et la vulve étant largement distendue, sans que la femme éprouve aucune douleur. 4 h. 45, expulsion spontanée d'un enfant du poids de 4,090 grammes. Le passage de la tête (circonférence, 36 cent.) n'est aucunement senti. L'expulsion de l'enfant laisse la sensation « de quelque chose qui a glissé du ventre ». 4 h. 55, en raison d'une hémorrhagie assez abondante, le placenta est exprimé, manœuvre que perçoit la malade comme une forte pression. A la sortie du délivre, elle remarque que « quelque chose vient, qui est plus mince que l'enfant ». 5 h. 10, suture d'une déchirure vaginale; la femme a seulement une sensation de contact; 5 h. 30, encore anesthésie marquée de la moitié inférieure du corps. Exagération notable du réflexe rotulien. Clonus des deux pieds caractérisé. 6 heures, sensibilité revenue. Réflexe rotulien encore un peu augmenté. État subjectif bon. T., 37°,1, P., 88.

OBS. VI. 27 ans. Ipare. 25 juin 1900, 3 h. 30 du matin, début de l'accouchement. 2 h. 30. l'après-midi, perte des eaux. En même temps, dilatation complète. 3 h. 07, à cause de l'intensité des douleurs, injection de 1 centigr. de cocaïne. 3 h. 14, contractions utérines un peu moins douloureuses. 3 h. 20, pincements forts et piqûres d'épingle

ne causant que des sensations de pression. Analgésie de la moitié inférieure du corps, jusqu'à une largeur de main au-dessus de la symphyse. 3 h. 22, les contractions sont perçues comme tensions. La femme pousse vigoureusement. La tête descend plus profondément. La zone analgésique s'étend maintenant jusqu'aux seins. 3 h. 26, subitement, sans autres symptômes, la femme vomit des masses muqueuses colorées de bile. Simultanément, surviennent des fourmillements dans les deux membres inférieurs, principalement à la pointe des pieds et jusqu'à la partie moyenne des cuisses. 3 h. 46, les contractions se montrent régulièrement toutes les deux à trois minutes et sont tout à fait indolores. La femme dit : « Ça se gonfle de nouveau dans le ventre », et elle pousse, d'elle-même, très énergiquement.

Le malaise diminue un peu. La tête reste visible dans l'intervalle des douleurs. Distension large de la vulve et du périnée indolore. Les fourmillements ont cessé. 4 h. 06, terminaison spontanée de l'accouchement. Comme dans l'observation 5, le dégagement de l'enfant fut perçu comme si un corps volumineux sortait de l'abdomen. L'accouchement fait, les nausées cessèrent. 4 h. 10, l'analgésie s'étend encore jusqu'à l'appendice xiphoïde. Réflexe rotulien notablement augmenté. 4 h. 12, la femme se plaint de céphalée et d'angoisse; elle transpire assez abondamment. 4 h. 25, l'analgésie s'est circonscrite aux extrémités inférieures. La région des organes génitaux externes est redevenue un peu sensible. 4 h. 45, expulsion spontanée du placenta. Sensation de la sortie d'un petit corps étranger, comme pour l'expulsion de l'enfant. 5 heures, la femme ressent encore des douleurs de tète, mais très faibles. T., 37o,2; P. 80. 6 heures, la sensibilité est revenue partout.

Kreis exprime l'impression qu'il a eue de ces six faits de la façon suivante: « Il serait prématuré de formuler, d'ores et déjà, un jugement sur l'importance de la cocaïnisation médullaire en obstétrique. On peut dire que le procédé ne convient pas dans les cas où l'on est obligé de compter sur une forte participation de la pression abdominale. Elle ne convient pas davantage quand on a affaire à des parturientes anxieuses, énervées qui, bien qu'affirmant qu'elles ne ressentent aucune douleur, et par appréhension de l'intervention chirurgicale, crient sans cesse et ne peuvent se tenir tranquilles.

« Pas plus que Tuffier et Bier, nous n'avons observé de compli

cations graves; par contre, comme eux, nous avons noté des vomissements et de la céphalée, etc. Peut-être ce procédé d'anesthésie est-il appelé, dans les cas simples de forceps et de version, à remplacer la narcose chloroformique, laquelle, à défaut d'assistance suffisante, comporte des difficultés, et, au cas d'affections cardiaques et pulmonaires, entraîne des dangers (1).»>

O. Goldan, qui a expérimenté la cocaïnisation médullaire dans une vingtaine de cas, et qui note soigneusement qu' « il n'a jamais injecté que 20 gouttes d'une solution à 2 p. 100, l'injection ayant été répétée, en plusieurs cas, une seule fois au plus, a observé, chez une parturiente, des symptômes assez graves d'empoisonnement :

« La respiration, écrit-il, devint anxieuse, superficielle, avec une fréquence de 60 à la minute; pouls à 140, petit et irrégulier; sueur profuse, tremblements musculaires; face absolument décolorée, pupilles contractées. La femme souffrit, durant les deux jours après l'injection, d'une céphalée intense. »

Ses conclusions sont: 1° la cocaïne injectée dans l'espace sous-arachnoïdien agit comme quand elle est introduite dans la circulation générale; peut-être, par cette voie, est-elle moins toxique; 2o il n'est pas de quantité précise qui convienne à tous les cas; l'effet désiré est obtenu chez certains sujets avec des doses minimes, chez d'autres seulement avec des doses fortes; 3° le tempérament, la constitution, la santé du sujet ne paraissent pas influer nettement sur l'effet du médicament; 4° il n'existe pas de moyen de déterminer par avance quelle dose réussira dans un cas donné; 5o il ne faut jamais recourir aux fortes doses avant d'avoir tâté la susceptibilité du sujet. Il est remarquable que dans les cas où une première injection ne produit pas une anesthésie notable, elle ne provoque pas non plus d'effets physiologiques marqués. En semblables conditions, on peut, en toute sécurité, répéter l'injection. Et

(1) KREIS. Ueber Medullarnarkose bei Gebärenden. Cent. f. Gyn., 1900, n° 28.