Sile deuxième jour, par exemple, on relève la calotte du cordon desséché, on trouve au-dessous d'elle une partie plus ou moins épaisse de tissu muqueux opaque, humide, qui correspond bien à la portion du cercle rougeâtre du tissu muqueux qui dépasse le bourrelet cutané.

Aujourd'hui on est d'accord sur le mécanisme de la séparation du cordon. Cette séparation se fait parce que le cordon est dépourvu de vaisseaux, tandis que l'anneau ombilical possède une très riche vascularisation.

Le cordon se flétrit, se modifie de dehors en dedans en vertu d'actions physiques. Ce dessèchement ne se produit néanmoins pas toujours en suivant d'une façon aussi rapide des phénomènes toujours identiques. On sait que le cordon reste quelquefois humide et devient le siège d'une véritable putréfaction. On observe souvent cette complication avec les cordons épais.

On conçoit bien qu'en écrasant le cordon, en exprimant pour ainsi dire d'une façon complète la gélatine de Wharton par l'adossement de l'amnios à lui-même, on ne laisse plus de tissu susceptible de putréfaction.

Pendant que se produisent ces phénomènes, les vaisseaux du cordon se rétractent. La rétraction des artères dont la tunique moyenne est plus musculaire, de l'ouraque, l'emporte sur la rétraction de la veine. Il s'ensuit la constitution d'une cupule, dirigée par en bas après affaissement du fourreau cutané. Le cordon desséché constitue comme une calotte qui recouvre la surface suintante de la base du cordon et la partie inférieure de l'anneau ombilical qui est, pour ainsi dire, déprimée.

Il est très difficile d'aseptiser cette partie humide du cordon.

Toutes les fois que j'y ai fait des prélèvements et des ensemencements, j'y ai toujours constaté des cultures microbiennes. On peut donc réellement se demander si la séparation du cordon n'est pas de nature microbienne.

Il serait d'ailleurs très instructif d'élucider le cas, de savoir si la chute du cordon avec une asepsie rigoureuse n'est pas retardée.

Les meilleurs observateurs ont cru à la nécessité de ce développement microbien dans l'évolution normale de la chute du cordon.

Après la chute du cordon, le tissu bourgeonnant du fond de la cupule ne peut être observé que lorsqu'on déplisse cette cupule. Il se recouvre de cellules épithéliales provenant de la peau qui oblitère alors la cicatrice ombilicale.

Mais au moment de la chute du cordon, la tunique moyenne et la tunique interne des artères se sont rétractées et on ne trouve près de la cicatrice ombilicale que l'adventice de ces vaisseaux comblée par un caillot, ordinairement non adhérent. La veine présente plus tardivement que les artères l'organisation de ce caillot. Pendant longtemps encore, plusieurs jours après la chute du cordon, les vaisseaux restent largement ouverts.

M. Audion a publié une observation de perméabilité concave de la veine ombilicale, provenant de mon service. Il s'agissait d'un débile qui est mort douze jours après sa naissance. La veine était atteinte d'endo et de périphlébite, elle n'était pas rétractée. On y a constaté, à quelques centimètres de la cupule, de la poudre qu'on retrouvait d'ailleurs au fond de la cupule. Ce ne pouvait être que du sous-nitrate de bismuth qui s'y était engagé mécaniquement.

Cette perméabilité persistant si longtemps des vaisseaux a une très grande importance, puisque si le sous-nitrate de bismuth peut pénétrer mécaniquement, on comprend combien plus facile doit être l'invasion des microbes doués de mouvements. On s'explique ainsi très bien les cas qu'a signalés M. Durante d'infection manifestement ombilicale sans lésion apparente du nombril.

La persistance de la perméabilité de la veine, longtemps après la chute du cordon, nous engagera à continuer le traitement antiseptique.

Ces notions anatomiques permettent de se rendre compte de la pathologie de l'ombilic. L'érysipèle, la lymphangite, le phlegmon de l'ombilic, les ulcérations graves circonscrites ou phagédéniques de l'ombilic sont rares et constituent des

tableaux symptomatiques très connus et faciles à différencier les uns des autres.

Les formes plus atténuées de l'omphalite et des cicatrisations anormales méritent quelques explications.

Le bourgeon, le granulome du cordon est aussi bien connu; nous le citons pour mémoire.

Les anomalies de la rétraction du fourreau cutané sont très nettes. Elles peuvent tenir à un retrait peu énergique des vaisseaux; au développement exagéré des éléments qui infiltrent le tissu muqueux au moment du travail cicatriciel; enfin, aux dimensions exagérées du fourreau cutané. Comment les distinguer d'une omphalite peu intense? L'épaisseur du fourreau cutané, sa dureté, sa rougeur, quelquefois l'œdème dont il est le siège, la douleur lorsqu'on le comprime; enfin le retard de la cicatrisation ombilicale, son apparence comme érodée ou ulcérée, le suintement de sang ou de pus constituent les signes nécessaires pour dire qu'il y a, en effet, omphalite.

Mais, d'autres fois, le bourrelet n'existe pas. On constate une rougeur et de l'œdéme péri-ombilical; le retard de la cicatrisation s'accompagne de suintement sanguinolent séreux ou purulent. Nous ne dirons pas alors qu'il existe une omphalite; nous dirons que la cicatrisation est anormale.

L'anomalie de la cicatrisation ne se traduit souvent que par le suintement en gouttelettes purulentes lorsqu'on a déplacé la cupule ombilicale ou qu'on l'a comprimée.

Fongus, omphalite, cicatrisation anormale, constituent des troubles assez communs, sous la dépendance d'une évolution anormale de la cicatrisation ombilicale. C'est une infection atténuée de l'ombilic, mais elle n'est pas toujours locale. Les phénomènes d'infections généralisées ne sont nullement en rapport avec l'intensité des accidents inflammatoires de l'ombilic.

J'ai expliqué plus haut comment ils pouvaient même exister avec des endophlébites reconnaissables seulement à l'examen histologique.

Ainsi un enfant succombe d'une broncho-pneumonie; on ne voit pas toujours le lien qui unit la maladie à l'infection ombilicale.

Un examen attentif fait cependant connaître qu'il existe une phlébite du cordon et que le foie présente des lésions.

Durante rattache les lésions si souvent observées au foie des nouveau-nés à des infections ombilicales faciles à expliquer par la perméabilité de la veine ombilicale ou même par l'existence des lésions endophlébitiques.

Ces lésions de la veine passent cliniquement inaperçues: il en résulte que des affections très éloignées, broncho-pneumonie, gastro-entérite, sont liées à une affection ombilicale seulement reconnaissable à l'autopsie. Ces infections ombilicales donneront naissance, suivant les cas, soit à une péritonite locale ou généralisée, soit à des altérations infectieuses hépatiques entraînant la mort par fonctionnement anormal de cette glande; soit, enfin, à de véritables septicémies généralisées, diffuses, ou à des lésions prédominantes dans tel ou tel organe éloigné.

Il est donc intéressant de voir si l'omphalotripsie, permettant mieux que tous les autres moyens de pratiquer une antisepsie rigoureuse du cordon, ne met pas davantage à l'abri des infections ombilicales.

On a attribué, j'ai attribué moi-même, à l'époque où se produisait la chute du cordon, une importance permettant dans une certaine mesure d'apprécier la valeur des différentes méthodes antiseptiques employées dans le traitement du cordon.

Les quelques détails anatomo-physiologiques, dans lesquels je suis entré, montrent combien le mécanisme de la cicatrisation ombilicale est compliqué. Le poids, l'état de santé de l'enfant, le volume de son cordon, l'époque de la grossesse où l'accouchement a eu lieu, l'infection de l'ombilic surtout ont une influence manifeste sur l'époque de la chute du cordon.

Comme le disait mon maître Depaul: « il est probable que la marche plus ou moins rapide de l'ulcération du cordon est régie par d'autres lois qui nous échappent et qui se rattachent à l'activité fonctionnelle propre à chaque enfant ».

On peut prévoir que des variétés dans la disposition respective des vaisseaux de la peau du bourrelet cutané et du point où les

vasa vasorum s'arrêtent aient une influence sur l'évolution de la cicatrisation et, par conséquent, de la chute du cordon.

Le processus d'ulcération du cordon est-il ou n'est-il pas d'origine microbienne? Est-il, oui ou non, sous l'influence de l'antisepsie? Avant de considérer comme oiseuse cette discussion, serait-il encore plus convenable de l'étudier?

J'accorde d'ailleurs, volontiers, que cette influence est secondaire au milieu des causes importantes multiples qui peuvent agir sur la cicatrisation ombilicale.

J'ai montré, dans le mémoire que j'ai envoyé au dernier Congrès d'Amsterdam, que la chute du cordon se produisait plus tôt après l'omphalotripsie qu'après la ligature, et il m'a semblé qu'elle était influencée par les différents modes de pansement du cordon.

Voici les résultats de la chute du cordon observés pendant plusieurs mois de cette année à la Maternité:

En se reportant à mes chiffres, donnés dans ma communication d'Amsterdam, on voit que les résultats actuels les confirment, mais cependant d'une façon moins nette. J'avais trouvé que la chute du cordon avait lieu à la suite de l'omphalotripsie, pendant les cinq premiers jours, dans 67,35 p. 100,