ou moins) après l'opération; cela fait 12,06 p. 100 d'insuccès dans lesquels le curettage ne suffit pas et où il fut besoin d'un traitement complémentaire par les injections intra-utérines.

En parcourant la littérature, nous voyons que le curettage utérin ne constitue pas dans tous les cas une méthode de traitement indépendante (Abeille) (16) et que l'on ne peut compter sur un succès complet que dans 65 à 70 p. 100 des cas, le reste des cas demandant un traitement complémentaire qui consiste soit en injections intra-utérines ou en badigeonnages de la cavité utérine, soit en courants continus appliqués d'après la méthode d'Apostoli, soit enfin dans l'introduction de tiges caustiques (flèches au chlorure de zinc).

Ainsi Bouilly, par exemple, sur 69 curettages utérins, n'eut de guérisons complètes que dans 39 cas; Terrillon, sur 63 curettages, 36 guérisons; Richelot, sur 70 curettages, eut 53 guérisons. Au total, sur 202 cas, 74 insuccès, ce qui fait 36 p. 100. De meilleurs résultats furent obtenus à la clinique de Bâle (Centralblatt für Gynækologie, 1895) où il y eut 17 p. 100 d'insuccès.

Sur 55 avortements, il y eut deux fois des hémorrhagies prolongées; dans ces deux cas, le curettage avait été incomplet; il fut répété et les hémorrhagies cessèrent aussitôt.

Une légère paramétrite vint compliquer l'opération une fois. Une malade, après un avortement artificiel de trois mois, se présenta avec des métrorrhagies; un doigt put être introduit dans la cavité de l'utérus, et je retirai presqu'une moitié de placenta qui était restée dans l'utérus après l'avortement; comme on sentait des aspérités sur la muqueuse de l'utérus, celui-ci fut raclé avec une curette tranchante; trois heures plus tard, la malade se rendit à sa demeure; elle prétendait avoir eu de la fièvre le soir. Au bout de trois jours, nous avons senti à la palpation, de chaque côté de l'utérus, une tuméfaction assez consistante, du volume d'un œuf de poule. Cette malade reçut ensuite 17 injections intra-utérines de teinture d'iode et, actuellement, elle se trouve en état de parfaite santé.

Manuel opératoire. Les cas d'avortements récents étaient opérés aussitôt que les malades se présentaient à la

consultation de notre ambulance; s'il y avait endométrite, on remettait l'opération au lendemain, après avoir introduit dans la cavité utérine une mèche de gaze iodoformée forte, qui devait rester en place vingt-quatre heures. Dans presque la moitié des cas, pour pouvoir introduire sans difficulté la curette, il a fallu passer des bougies de Hegar jusqu'au no 9

ou 10.

Avant le tamponnement ainsi qu'avant le curettage, on lavait soigneusement (pendant trois à quatre minutes) au savon de potasse dissous dans l'alcool (1: 10), et puis à la solution chaude (38° R.) de formol (1:500) la vulve, le vagin, le col utérin, les cuisses et la moitié inférieure du ventre.

Après le curettage, on faisait passer dans la cavité utérine 4 à 5 litres de la solution de formol à 1: 500 et à 38° R. et l'on injectait ensuite environ 2 gr. de teinture d'iode sous forme de la solution Grammatikati (17) (alumnol, 2 gr. 5; alcool et teinture d'iode, âà 25 gr.).

Après l'écoulement du liquide de la cavité utérine, le vagin était soigneusement tamponné avec de la gaze iodoformée faible. Je m'abstiens de tamponner la cavité utérine, l'expérience ayant montré qu'il était inutile de dilater la cavité de l'utérus qui, d'autre part, réagit facilement par des douleurs à la présence d'un corps étranger; il est désirable, au contraire, que la cavité de l'utérus diminue au plus vite par la contraction de ce dernier. Le drainage de la cavité de l'utérus n'est indiqué que dans les cas infectés.

Après le curettage, la malade était transportée dans un lit (il y en a deux dans mon cabinet); elle prenait 0 gr. 5 à 1 gr. de poudre d'ergot de seigle; une vessie de glace était posée sur son bas-ventre, et la femme restait couchée pendant près de trois heures. Ce temps passé, nous permettions à la malade de rentrer à son domicile, après lui avoir recommandé de garder le lit chez elle trois ou quatre jours et de revenir se montrer à nous le cinquième jour. Toutes les malades sont revenues le cinquième ou le sixième jour.

Vu les bons résultats obtenus l'année dernière, nous conti

nuons les curettages ambulatoires et nous en avons fait, cette année déjà, plusieurs dizaines.

En résumé, le curettage ambulatoire de la cavité utérine, qui donne de si bons résultats, comme l'a montré notre expérience, peut être recommandé dans les grandes villes comme Odessa, où les hôpitaux ont toujours plus de candidats que de places. Dans les hôpitaux de canton (Zemstvo), dont les ressources matérielles sont modestes, la vulgarisation de cette méthode est à souhaiter encore à cause du peu de dépenses qu'elle demande comparativement à l'hospitalisation des malades.

BIBLIOGRAPHIE

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(2) WALTON. Contribution à l'étude de la pelvipéritonite; son traitement par la dilatation forcée de l'utérus, 1888.

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(4) DOLÉRIS. Nouvelles Archives d'obstétrique et de gynécologie, avril 1888. (5) CANTIN. Des lymphangites péri-utérines et de leur traitement par le curettage. Thèse, 1889.

(6) CUELLAR. Du curettage de l'utérus dans les affections péri-utérines,etc Thèse de Paris, 1891.

(7) MASSIN. Les questions du jour dans l'art des accouchements. SaintPétersb., 1899, p. 60 (en russe).

(8) WINCKEL. Ueber Myome der Uterus, etc. Volkmann's Samml. klin. Voträge, no 86' 1879.

(9) ANGEL RILLA. Thérapeutique comparée des fibromes utérins. Archives d'obst. et de gynécol., nov. 1888.

(10) C. The use of the curette for the relief of hemorrage due to uterin fibroid. New Med. Record, 28 p. 1888.

(11) WALTON. Contribution à l'étude du trait. des fibroïd. de la matrice. Gand, 1889.

(12) RUNGE. Therapie der Uterus Myome. Arch. für Gynäkol., Bd 37, p. 484.

(13) Pozzi. Traité de gynécologie. Paris, 1897.

(14) KAKOUCHKINE. Journal d'obstétrique et de gynécologie de Saint-Pétersbourg, sept. 1900.

(15) POLOUEKTOFF. Du currettage ambulatoire. Vratsch, no 11, 1900. (16) ABEILLE. Métrites, endométrites chroniques. Paris, 1890.

(17) GRAMMATIKATI. Des injections intra-utérines. Saint-Péterbourg, 1889,

p. 53.

DE L'INFLUENCE DE LA GONORRHÉE SUR LE PUERPÉRIUM

ANALYSE DE 50 CAS

Par Arnold W. W. Lea. (Manchester.)

I

La question de l'influence de la gonorrhée sur le puerpérium est d'un grand intérêt et d'une importance pratique considérable. Depuis que Noëggerath, en 1872, a attiré l'attention sur ce point, on a reconnu la fréquence et la gravité de l'infection gonorrhéique chez la femme.

Toutefois, on a émis des opinions diverses sur la fréquence et sur la signification de la soi-disant fièvre puerpérale gonorrhéique. De nombreux observateurs se sont consacrés à des investigations sur ce sujet, et des appréciations très divergentes ont été formulées, qui étaient en apparence justifiées par l'observation des faits.

En 1873, A. Macdonald (1) rapportait deux cas dans lesquels il établit qu'une infection puerpérale grave était survenue chez des femmes souffrantes de gonorrhée, et que le processus puerperal infectieux était attribuable au virus gonorrhéique.

En 1890, Sänger (2) (Leipzig) décrivit une forme spéciale d'infection puerpérale, se développant chez des femmes atteintes de gonorrhée. Sur 230 cas qu'il étudia, il en trouva 35, soit 15 p. 100, dans lesquels les femmes souffraient d'affections des annexes, qui devaient être rapportées à des suites de couches. Il arriva à la conclusion que la gonorrhée peut compliquer le puerpérium de deux manières :

1o Par infection mixte; à une gonorrhée préexistante se

(1) Edinb. med. J., juin 1873.

(2) Annales de gynéc. et d'obst., mars 1900, p. 199.

ANN. DE GYN. - VOL. LV.

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surajoute une infection septique; en ce cas, les symptômes apparaissent peu de jours après la délivrance; 2o par infection ascendante de l'utérus et des trompes de Fallope, exclusivement due au gonocoque. Dans cette variété, les accidents ne surviennent que tardivement, souvent de six à huit semaines post-partum ils comprennent une bonne part des affections annexielles consécutives à la parturition. La démonstration de Sänger était purement clinique, et sa manière de voir ne fut pas universellement reconnue.

:

Kröner (1) (Breslau) basa sa conclusion sur le fait que l'ophtalmie des nouveau-nés se montrant dans les tout premiers jours après la naissance, la mère doit nécessairement être en puissance de gonorrhée au moment de la parturition. Il examina 91 cas, rechercha l'histoire des suites de couches, et procéda à un examen local. 35 femmes déclarèrent qu'elles avaient eu des suites de couches fébriles, mais pour bon nombre de cas, il n'est pas absolument sûr que la fièvre dépendît de la gonorrhée. En 7 cas, il établit nettement que l'infection gonorrhéique s'était accomplie pendant les suites de couches.

Le professeur Sinclair, dans son travail Gonorrheal infection in Women, incline vers cette opinion, que beaucoup de salpingites auxquelles on attribue une origine puerpérale sont en réalité dues à l'infection gonorrhéique. Les malades qui en sont atteintes se rétablissent lentement et souffrent de pelvipéritonite à adhérences étendues, tandis que les femmes qui survivent à l'infection puerpérale septique font fréquemment une convalescence complète.

Durant les quelques dernières années, des recherches bactériologiques ont montré que le gonocoque se rencontre un grand nombre de fois dans les lochies des accouchées, et qu'il peut être trouvé en culture presque pure du troisième au huitième jour. Bumm, qui s'est beaucoup occupé de la question, a constaté que les gonocoques étaient dans le vagin de dimensions anormalement grandes, et il estime que les lochies constituent un

(1) Arch. f. Gynæk., Bd XXXI.