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Les observations que j'ai déjà citées, celles des auteurs du XVII et du XVIIIe siècle, celles de Rizzoli, Verardini, Belluzi, celles de Ribemont-Dessaignes, de Demelin, les miennes, montrent avec quelle facilité et quelle rapidité la main en fuseau arrive à franchir le col, surtout dans les circonstances qui commandent la terminaison rapide de la grossesse et de l'accouchement. Trois, quatre, six, huit minutes suffisent souvent à son introduction sans violence.

Dans les cas très heureux où le col particulièrement dilatable se laisse ouvrir sans résistance par le faisceau digital épanoui, ou lorsque le fœtus est petit, on peut, sans autre manœuvre, accrocher un pied ou appliquer le forceps et extraire. Mais le plus souvent, une fois la main dans la place, l'accoucheur a la sensation que le col résiste encore et pense sagement qu'il serait téméraire de tenter une extraction à travers ce passage insuffisant. Il faut donc parfaire la dilatation.

Si le cas est toujours très pressant, la méthode de Bonnaire va nous être maintenant d'un précieux secours. Ici elle reprend tous ses droits, car très vite elle peut nous donner ce qu'une main seule est incapable de faire une dilatation à peu près complète, compatible avec une extraction immédiate et sans danger. C'est cette combinaison des deux procédés à laquelle a eu recours Schwab dans un cas auquel j'ai déjà fait allusion, et c'est la conduite que j'ai moi-même suivie dans une observation déjà citée.

Mais si l'opérateur après avoir commencé la dilatation par l'introduction de la main dans l'utérus s'aperçoit à ce moment que l'orage est un peu calmé, pourquoi n'essaierait-il pas d'achever l'ouverture par le moyen plus lent, mais plus parfait, l'application du ballon.

Tandis que le ballon manœuvré activement était long à agir au-dessus d'un col non entièrement effacé ou au travers d'un orifice à peine dilaté, il est à croire que son action serait beaucoup plus prompte vis-à-vis d'un col traversé par la main entière qui a déjà fait le gros et le long de la besogne. La non résistance de l'orifice utérin serait alors certaine au moment de l'extraction

du fœtus et celle-ci serait pratiquée sans l'aléa que comportent toujours à cet égard les procédés de dilatation manuelle.

Au sujet de l'emploi combiné de la main et du ballon, je m'arrête sur un petit détail de pratique. Le ballon, introduit dans un orifice où vient de passer la main, tombe quelquefois au moment où la pince se desserre pour faire place au liquide. L'orifice est trop large. C'est pourquoi, dans ces circonstances, je préfère de beaucoup l'introduction manuelle du ballon. La main droite après sa pénétration dans l'utérus est retirée, puis elle revient tenant l'instrument roulé et couché sur sa face palmaire et sur la face palmaire des doigts. Le bout de deux ou trois doigts, chargés du ballon, entrent de nouveau dans le col ou l'orifice,la main étant en supination. Puis l'index et le médius de la main gauche refoulent progressivement au-dessus du cercle le reste du ballon contenu dans la rainure formée par la paume de la main droite. En agissant ainsi, on arrive avec la plus grande facilité à introduire dans l'utérus tout le ballon tassé et chiffonné. La main droite toujours dans le vagin, le maintient en place au-dessus de l'orifice, jusqu'à ce que le liquide soit injecté en quantité suffisante.

Je crois pouvoir maintenant résumer en quelques mots cette question du choix du procédé de la dilatation artificielle dans l'accouchement provoqué accéléré, en rappelant que ce choix doit reposer sur l'urgence de la déplétion utérine:

1o Les cas qui ne réclament pas une terminaison très rapide seront justiciables de l'emploi du ballon de Champetier manouvré activement, quitte à recourir à la main, s'il est trop lent ou si les événements viennent subitement à exiger une terminaison immédiate.

2o Ceux qui demandent une déplétion utérine aussi accélérée que possible veulent d'emblée l'intervention manuelle, manœuvre unimanuelle d'abord, suivie de la méthode de Bonnaire.

3o Les cas intermédiaires comme urgence pourront être heureusement traités par la combinaison, ou plutôt par l'emploi successif de la dilatation unimanuelle et du ballon manœuvré activement. 'A suivre.)

DU CURETTAGE UTÉRIN AMBULATOIRE EXTEMPORANÉ

Par le Dr François Boukoëmsky

Médecin de l'hôpital civil d'Odessa.

Le curettage utérin, pratiqué avec succès par de nombreux gynécologistes pendant plus de trente ans, tient une place importante parmi les divers procédés thérapeutiques employés dans le traitement des maladies des femmes.

Robert, élève de Récamier, proposa le premier, en 1846, le curettage de la cavité utérine, mais ce ne fut qu'environ quinze ans plus tard, grâce aux travaux de Simon, de Kaltenbach, de Hegar et surtout d'Olshausen, que le curettage utérin se vulgarisa et commença à entrer dans la pratique courante.

Olshausen (1), dans sa dernière communication, indique les cas où le curettage peut être appliqué avec un succès complet: 1o après un avortement; 2° curettage ayant pour but d'abraser la muqueuse utérine hypertrophiée (endométrite fongueuse); 3° curettage dans le but d'édifier le diagnostic.

Dans les dix dernières années, une série d'auteurs, principalement français, publièrent des cas de curettage utérin dans les affections des annexes, dans les péri et paramétrites, dans les salpingo-ovarites aiguës et chroniques.

Walton (2) communique 7 cas d'affections chroniques ou aiguës des annexes où la guérison survint à la suite de la dilatation, puis du curettage de la cavité utérine.

Dans un cas de pelvipéritonite aiguë et dans un cas de salpingite suppurée, le pus des trompes s'écoula, après le curettage, dans la cavité utérine et de là, par le vagin, au dehors.

Poullet (3), Doléris (4), Cantin (5), Cuellar (6) communiquent des dizaines de cas où le curettage a été pratiqué avec succès dans les cas d'inflammation chronique des annexes; Doléris,

d'ailleurs, n'admet le curettage que dans les salpingites non compliquées. Cette proposition n'a pas eu de succès; dans les affections des annexes aiguës et chroniques, nous avons d'autres procédés plus anodins telles les injections intra-utérines de teinture d'iode (Grammatikati) (17).

Dans les cas d'endométrite puerpérale, si la température est élevée, le curettage de la cavité utérine peut être appliqué avec succès comme moyen prophylactique aussi bien que comme moyen curatif (Massin (7), Questions du jour dans l'art des accouchements. Saint-Péterbourg, 1899, p. 60). Enfin, le curettage de la cavité utérine est pratiqué avec un certain succès comme moyen palliatif dans les fibromes de l'utérus.

Winckel (8) fut le premier qui proposa le curettage dans les fibro-myomes; plus tard, Villa (9) relate quelques curettages heureux dans les mêmes circonstances (les curettages ont été faits par Doléris). Coë (10), Walton (11), Runge (12), Pozzi (13) et d'autres ont agi de même. Le but principal du curettage est de supprimer la muqueuse utérine hyperhémiée et saignante.

Le dernier ouvrage appartient au Dr Kakouchkine (14), qui réunit 107 cas et en déduit la conclusion que le succès (arrêt plus ou moins durable des hémorrhagies) peut être obtenu en 80,4 p. 100 des cas.

Tels sont les cas où le curettage de la cavité utérine est pratiqué; nous ne ferons que mentionner les métrites chroniques, car dans ces affections, l'indication du curettage est classique.

Tout curettage utérin se fait d'habitude dans un milieu hospitalier ou bien au domicile de la malade. La malade est transportée de la table d'opération dans son lit, qu'elle garde ensuite de trois à cinq jours.

Le curettage n'a pas été pratiqué jusqu'aujourd'hui d'une façon ambulatoire. J'ai trouvé dans la littérature russe une communication du Dr Polouektoff (15) qui cite quatre succès sur 4 cas de curettage utérin ambulatoire. Au moment où la communication du D' Polouektoff paraissait, j'avais déjà opéré plus de 30 cas dans mon ambulance.

Ce qui m'a poussé à essayer le curettage ambulatoire, c'est

le manque permanent de lits à l'hôpital civil d'Odessa, hôpital qui loge un nombre de malades double de celui pour lequel il avait été construit.

D'autre part, des médecins des environs envoyaient souvent à Odessa, pour être traitées à l'hôpital, des femmes atteintes de simple métrite fongueuse ou de métrite post-abortum, ne se décidant pas à faire le curettage eux-mêmes, car cette opération leur paraissait dangereuse. Toutes les malades envoyées furent ainsi curettées à l'ambulance.

Mon expérience m'a montré que le curettage utérin pourrait entrer dans la pratique courante même dans les endroits où il n'y a pas d'hôpital complètement organisé, mais seulement ce qu'on appelle << une station de secours médicaux », dirigée par un aide-médecin et qui ne comprend que deux ou trois lits (Zemstvo russe).

En 1900, j'ai reçu à mon ambulance de l'hôpital civil 5,593 malades atteintes des maladies de femmes ; il fut pratiqué 154 curettages de la cavité utérine, ce qui fait 2,75 p. 100. Sur le nombre total de 154 curettages, 116 furent faits pour endométrite fongueuse et endometrite post-abortum, 35 pour avortement récent et 3 fois dans un but de diagnostic.

Un succès complet fut obtenu dans 102 cas; 14 fois il y eut de petites hémorrhagies ultérieures, qui se répétèrent au bout de une ou deux semaines et qui nécessitèrent un traitement complémentaire ; j'ai l'habitude de faire dans ces cas six à quinze injections intra-utérines de teinture d'iode.

Je curettais non seulement des formes pures d'endometrite, mais aussi des cas où il y avait un certain gonflement des trompes et des ovaires; dans les salpingo-ovarites interstitielles, quand la trompe ne dépassait pas l'épaisseur d'un doigt et l'ovaire le volume d'un œuf de pigeon.

Dans 8 cas d'endométrite après avortement, artificiel sans aucun doute, il y avait des séquelles de paramétrite postérieure; même dans ces cas, le curettage ne fut suivi d'aucune complication. Dans 2 de ces 8 cas, il y eut ultérieurement quelques hémorrhagies qui furent guéries par des injections intra-utérines.

Dans 14 cas sur 116, les règles apparurent une semaine (plus

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