qu'elle dépassait sous forme d'une tumeur rouge du volume d'un œuf de pigeon; un des uretères s'ouvrait dans le vagin. Dans un temps préliminaire le chirurgien reporta, en incisant la paroi supérieure de cet uretère, l'orifice urétéral plus haut dans la vessie. L'opération de la fistule eut lieu le 26 décembre, soit cinq mois environ après l'accouchement. Avivement de la vessie et de la partie antérieure de la paroi antérieure du vagin : « Sur la vessie, écrit l'auteur, j'avivai le prolapsus lui-même à une certaine distance de la lèvre postérieure de la fistule suffisante pour qu'entre cette partie avivée et la lèvre postérieure de la fistule il y eût assez pour combler la fistule. La muqueuse elle-même fit les frais de l'avirement, lequel se présenta sous la forme d'une bande transversalement dirigée, de 1 centim. environ de largeur et allant de l'un à l'autre des angles latéraux de la fistule. Les parties avivées furent mises en présence, et le contact fut maintenu à l'aide de 11 points de suture métallique. Huit jours après, enlèvement des fils. Le résultat constaté après deux mois était excellent, et l'auteur exprima sa conviction que le procédé trouverait des indications encore plus précises dans des délabrements moins considérables. D

Donc le premier procédé, que propose l'auteur, n'est pas neuf : il a reçu déjà en 1872, en France, une application heureuse.

Ayant renoncé à l'idée d'utiliser comme moyen d'occlusion la portion prolabée de la vessie, Witzel recourut au procédé de colpocystoplastic illustré dans la figure 2.

Opération.

La femme étant placée dans la position de la taille, le vagin fut d'abord énergiquement dilaté avec les doigts et une forte valve postérieure mise en place. La muqueuse vaginale fut avivée autour de la fistule sur une largeur de 1 centim. et demi à 2 centim.

En retirant le spéculum, on marqua le point de la paroi postérieure du vagin qui correspondait au bord inférieur de la fistule, et on y appliqua une anse de fil métallique fin, destiné à attirer plus tard en haut la paroi postérieure. La femme étant ensuite placée dans la position très élevée, presqu'à pic du bassin, incision transversale de la peau et des fascias de 15 centim. Incision transversale des muscles droits jusqu'à leur tiers externe. La vessie fut refoulée à l'aide d'un doigt introduit par l'orifice fistuleux; et, en avant et sur les côtés, décollée manuellement des couches sous-jacentes. Puis, elle fut incisée entre deux pinces, au-dessous de son sommet, en avant, sur une largeur de 8 centim. Les bords de la plaie vésicale furent réunis par des sutures, qui comprenaient toute l'épaisseur de la paroi, avec la peau qui tendait à revenir à sa place; grâce à ce recul élastique de la peau, l'intérieur de la vessie apparut comme celui d'une demi-sphère facilement acces

sible. Les dimensions de la fistule se montrèrent supérieures à 5 centim. sur 3. A gauche, la saillie de l'uretère suivait le bord de la perforation. A droite, l'orifice urétéral était à un peu moins d'un centim. de la fistule; la ligne inter-urétérale partageait la solution de continuité. Par une traction exercée sur l'anse métallique vaginale, conduite préalablement dans la vessie, la paroi postérieure du vagin vint au contact de la fistule; on plaça une seconde anse près du bord supérieur, dans la partie vaginale attirée. Puis, par une incision superficielle, on dessina sur la muqueuse du vagin la fistule en forme et ses dimensions. Cela fait, on disséqua un bouchon-lambeau, ne dépassant pas de plus d'un centim. cette incision. Avec de fines

pinces, on releva en forme de manchette le bord de la fistule et par quelques coups de ciseaux on écarta du bord de la fistule l'orifice de l'uretère. Les bords du bouchon-lambeau furent aussi relevés, à pic, vers la vessie et, par une série de fines sutures métalliques perdues, on sutura le pédicule du lambeau et la base de la manchette vésicale. Leurs bords libres furent aussi réunis facilement par de fines sutures à la soie; on mit à demeure, dans la vessie, un cathéter de Nélaton. Fermeture de la vessie par une suture au catgut à triple étage (procédé de Lembert). A droite et à gauche, par une boutonnière spéciale pratiquée au-dessus de la plaie cutanée, application d'un tube de Kocher pour le drainage. Bande de gaze dans l'angle de la plaie. Suture des muscles et des fascias à fils d'argent, entre-croisés et perdus. Enfin, suture de la peau. La guérison fut complète. Le cathéter fut enlevé le vingt-cinquième jour. La plaie sus-symphysienne guérit régulièrement.

L'auteur note, en terminant, que les deux canaux situés sur les côtés du bouchon-lambeau vaginal n'avaient dans le cas actuel aucune utilité, la

femme n'ayant plus d'utérus; mais que, dans le cas d'utérus persistant, il faudrait se préoccuper de la persistance de ces deux canaux et, dès le moment de l'opération, y fixer, pour les y laisser un certain temps, des tubes de caoutchouc de façon à prévenir la rétention en arrière des produits de sécrétion; que chez la femme en état de concevoir il serait même possible, un certain temps après l'opération, une fois la greffe solide, de détacher le tampon de la paroi postérieure du vagin et, par la suture des bords des surfaces cruentées ainsi produites en avant et en arrière, de créer un état anatomique se rapprochant beaucoup de l'état normal. R. LABUSQUIÈRE.

REVUE GÉNÉRALE

DE LA GANGRÈNE

DES EXTRÉMITÉS INFÉRIEURES CHEZ LES ACCOUCHÉES

Contributions de Wormser, G. Burckhart, Bégouin-Andėrodias,

La lecture récente d'un cas de gangrène d'un membre inférieur, par artérite, chez une accouchée, communiqué à la Société de gynéc., d'obst. et de péd. de Bordeaux, séance du 27 décembre 1900, par MM. Bégouin et Andérodias nous a engagé, à cause de la rareté de ces faits, à faire dans la littérature médicale quelques recherches sur la question. Ces recherches nous ont permis de constater que les observations publiées restent rares, et que jusqu'à ces derniers temps elles ont fait l'objet plutôt de communications isolées que de travaux d'ensemble.

Dans le Traité des maladies chirurgicales, de Boyer, on lit au chapitre des maladies des tissus cellulaire et adipeux à propos de l'œdème des femmes nouvellement accouchées : « La terminaison fâcheuse de l'œdème des femmes en couches est due à l'infection purulente ou aux résultats des collections purulentes abondantes qui se sont formées et qui ne se sont pas taries. On a prétendu qu'il pouvait se terminer par gangrène; il est permis d'en douter, car un seul cas est rapporté (1). Peut-être s'agissait-il d'une observation de la nature de celles dont nous allons nous occuper? En tout cas, on en lira qui

(1) Traité des maladies chirurgicales, Paris, 1845, t. II, p. 206.

D

démontrent que l'opinion mise alors en doute par Boyer trouve en clinique sa réalisation.

*

Le premier et unique travail d'ensemble important est dû à E. Wormser qui, à l'occasion d'un cas observé à la Frauenklinik de Bâle, dirigée par le professeur E. Bumm, a pu rassembler, dans cette première monographie, 14 cas analogues (1). Voici, d'abord, le cas qu'il a observé:

OBS. I. 23 ans, IIpare. Admise à la Frauenklinik le 7 août 1899. Menstruée à 16 ans, toujours un peu irrégulièrement. Est accouchée une première fois, dans ce même hôpital, en 1897. Accouchement et suites de couches normaux. Deuxième grossesse : dernières règles en octobre 1898. Sauf des douleurs intermittentes et des sensations d'engourdissement dans la jambe gauche, rien d'anormal.

État lors de l'entrée à la clinique : cœur et poumons normaux. Urines normales, pas d'albumine, pas de sucre. Grossesse à terme ; enfant en première présentation du sommet. Dilatation comme une paume de main; douleurs assez fortes. Expulsion spontanée, régulière, d'un enfant à terme, deux heures après la rupture de la poche des eaux, dix heures après le début du travail. Expulsion spontanée du délivre cinq minutes après. Placenta et membranes complets. Petite déchirure périnéale, réunie par deux points de suture, séparés, au crin de Florence. Perte de sang insignifiante.

Suites de couches : les quatre premiers jours, normales; le soir du 5e jour, T. encore à 37°,1, mais P. déjà à 104. Le 13 août (6e jour), la femme se plaint pour la première fois dans la jambe gauche, surtout au mollet: sensibilité à la face interne de la cuisse; la saphène est transformée en un cordon dur, douloureux. T. 38°,5; P. 124. Les jours suivants, la fièvre oscille entre 38°,3 et 39°. Le 19 août (12o jour), la femme accuse de vives douleurs dans la jambe, et surtout au pied. La jambe est dématiée; l'oedème s'est étendu au pied. 20 août, alors que la douleur s'est atténuée, celle du pied est plus forte.

Le pied est pâle, livide. La sensibilité des orteils et de la région métatarsienne est abolie. - Le 22, le pied est plus bleuâtre. P. 116. Massage léger, forte élévation du pied. 23 août, œdème de toute la

(1) WORMSER. Cent. f. Gyn., 1900, no 44, p. 1154.