et la libère. Incision de l'utérus sur la ligne médiane: le placenta se présente, je passe à travers et pénètre dans l'oeuf; un flot de liquide amniotique fortement teinté en vert s'échappe; l'enfant est extrait immédiatement; il se présentait par le siège. Je décolle ensuite le placenta et les membranes, ce qui se fait très facilement. Je pratique alors l'hysterectomie abdominale totale par le procédé américain, et ce temps opératoire est un peu compliqué par suite d'adhérences du voile, unissant l'utérus à l'intestin et au péritoine pelvien; ces adhérences sont évidemment dues à la première opération d'urétéro-cystonéostomie. L'uretère gauche qui, lors de cette opération, avait été trouvé dilaté, est resté perméable et il a repris son volume normal; de ce côté le résultat est donc parfait. Drainage vaginal, suture de la paroi, pansement; l'opération a duré en tout 40 minutes.

L'enfant, du sexe féminin, est venu un peu étonné, il a dû être ranimé. C'est un gros enfant (il n'a pas été mesuré); il pèse presque dix livres, exactement 4 kilog. 990 grammes.

Les suites opératoires furent d'une remarquable simplicité; la montée laiteuse se fit normalement et la femme se montra bientôt excellente nourrice.

Le 24 août, la mère et l'enfant quittaient l'hôpital. Des nouvelles récentes nous ont appris qu'ils continuaient l'un et l'autre à se bien porter.

Ai-je suivi une ligne de conduite absolument conforme aux strictes lois de l'obstétrique? Je laisse à de plus compétents que moi le soin de trancher cette question. Si on me demandait pourquoi je n'ai pas fait la symphyséotomie après dilatation du col au moyen du ballon de Champetier, je répondrais d'abord que je n'ai pas l'habitude de ces opérations dont la seconde, la dilatation, exige souvent un temps considérable, et qu'au contraire j'ai une pratique déjà étendue des opérations abdominales.

Il serait facile, je pense, de trouver d'autres arguments en faveur de l'opération césarienne. Le meilleur de tous est sans contredit celui que fournit l'examen pratiqué par M. Oui, examen qui établit formellement le volume excessif de l'enfant et la disproportion évidente qui existe entre les dimensions de ce foetus et les diamètres du bassin. Or, il ne faut pas songer réduire en quoi que ce soit le volume de l'enfant puisque nous

devons autant que possible obtenir un enfant vivant et que la mère est décidée à tout pour cela.

D'autre part, et à un autre point de vue, est-il prudent d'essayer, au prix d'une symphyséotomie par exemple, de faire parcourir à ce gros enfant la filière pelvienne?

Si nous obtenons par ce moyen un écartement osseux suffisant, qu'adviendra-t-il des parties molles? Que va devenir, s'il est soumis à une distension considérable, l'abouchement urétéro-vésical pratiqué autrefois ? C'est là une question qu'il importe en effet de poser, car le bon résultat de l'opération antérieure ne doit pas être compromis; et, sur la façon dont se comportent ces sortes de cicatrices, nous en sommes réduits à des hypothèses, car, à part un fait de M. Routier dont nous allons parler, aucun fait n'existe qui puisse nous aider à nous former une opinion. S'il est parfaitement vraisemblable d'admettre que l'abouchement de l'uretère dans la vessie résistera, il est non moins légitime d'admettre qu'il pourra céder.

Passant en revue rapidement les autres enseignements que comporte cette observation, je signale simplement l'existence d'adhérences péritonéales qui ont compliqué quelque peu l'intervention. Leur rencontre est, en effet, à peu près la règle dans les laparotomies secondaires.

J'en arrive à la constatation formelle de la récupération du bon fonctionnement de l'urèthre. Ce bon résultat est probablement habituel, car les suites de l'urétéro-cysto-néostomie sont ordinairement simples; mais les faits sont rares où par une seconde laparotomie le chirurgien a pu contrôler son ouvrage. Et si dans un cas de M. Pozzi le résultat de ce contrôle a été favorable, il n'en a pas été de même dans le cas de M. Routier (1), auquel je faisais allusion tout à l'heure et qui est beaucoup moins encourageant. M. Routier avait pratiqué en 1895 une urétéro-cysto-néostomie pour fistule puerpérale à une femme qui redevint enceinte en 1897. Cette grossesse se termina par une basiotripsie faite par M. le professeur Pinard,

(1) ROUTIER. Soc. de chirurgie, 16 novembre 1898.

à la suite de laquelle la femme fut très malade. Elle se rétablit toutefois et redevint enceinte en 1898. Elle entra de nouveau à la clinique Baudelocque, et avant le début du travail MM. Pinard et Routier pratiquèrent l'opération césarienne suivie d'hysterectomie abdominale totale. L'enfant survécut; la mère mourut d'une hémorrhagie partie d'un pédicule. L'autopsie permit de constater que le rein gauche (côté opéré) était réduit à une coque bosselée et contenant un liquide clair. Quant à l'uretère, il se continuait jusqu'à la vessie; mais à 3 centim. de celle-ci, sa lumière était obstruée par un bouchon fibreux qui s'opposait aussi bien au cathétérisme descendant qu'au cathétérisme ascendant. Fait absolument étrange, en examinant la face interne de la vessie on ne trouvait que les deux orifices urétéraux normaux et pas la moindre trace du troisième orifice d'anastomose urétérale. L'explication d'une telle disposition n'est pas commode et il faudrait admettre que l'uretère anastomosé opératoirement à la vessie se soit détaché, rétracté et soit allé se souder au petit moignon vésical dont on l'avait séparé pour le suturer à la vessie. M. Routier et, aussi, M. Bazy pensent que cet état de choses pourrait bien être secondaire à la basiotripsie. C'est une explication; mais nous avouerons que le mécanisme nous échappe complètement.

Quoi qu'il en soit, l'observation de M. Routier et la nôtre concernent deux cas d'urétéro-cysto-néostomie chez des femmes atteintes de fistule urétéro-vaginale d'origine puerpérale. Les deux femmes étant redevenues enceintes, dans les deux cas c'est l'opération césarienne suivie d'hysterectomie abdominale qui a été pratiquée. Les fistules puerpérales de l'uretère, bien que rares, se rencontrent toutefois de temps en temps; elles s'observent chez des femmes ordinairement jeunes et en pleine activité génitale, qui, une fois guéries, sont susceptibles de présenter une nouvelle grossesse. A l'heure actuelle, en face de cas semblables, l'accoucheur se trouve évidemment embarrassé. J'ai publié mon observation afin qu'elle serve de jalon lorsqu'il s'agira de tracer une voie définitive.

THÉRAPEUTIQUE GYNÉCOLOGIQUE

AUTOCYSTOPLASTIE ET COLPOCYSTOPLASTIE

Dans les cas de pertes de substance étendues de la paroi vésico-vaginale (1)

0. Witzel, à l'occasion d'une fistule vésico-vaginale étendue, que trois fois déjà on avait tenté de guérir et qui, après ces tentatives, était plutôt pire, a eu recours à un procédé de colpocystoplastie que nous

décrirons plus bas. De plus, il a pensé qu'en des circonstances analogues on pourrait en utiliser un autre, qu'il n'a pas expérimenté dans le cas actuel par crainte de léser l'uretère, dont l'orifice avoisinait trop le bord de la fistule. Il s'agissait d'une femme de 46 ans, chez

(1) Cent. f. Gyn., 1901, no 50, p. 1337.

laquelle la perforation vésico-vaginale avait été produite au cours de l'extirpation de l'utérus fibromateux. La fistule, ovale allongée, mesurait 5 centim. sur 3 centim. Or, le sommet de la vessie se présentait à travers l'orifice de la fistule dans le vagin, fournissant, sans nécessité de tiraillement, assez de tissu de remplacement. Il serait donc possible, avec cette portion de la vessie en forme de champignon, de combler la fistule en réunissant la partie prolabée de la vessie, avivée aux bords correspondants, avivés aussi, de la paroi vaginale.

« Par ce procédé d'autocystoplastie, le sommet de la vessie est placé comme dans une boutonnière. Ce mode d'utilisation, continue l'auteur, pour la fermeture de la fistule d'un tissu que jusqu'à présent on a toujours refoulé, est le plus simple des procédés que je conseille..., à ce point qu'il me paraît devoir limiter l'emploi du procédé de Simon aux seuls cas où il est possible de suturer sans tirailler les tissus, etc. » Toutefois, comme l'uretère de gauche s'ouvrait au bord de la fistule, l'auteur se décida pour le procédé illustré par la figure 2.

A propos du premier procédé, nous noterons que l'idée n'est pas nouvelle, et qu'en France, dès 1872 déjà, on a songé à utiliser comme moyen d'occlusion la partie prolabée de la vessie. Il y a même lieu de noter que, dans ce cas aussi, l'un des uretères s'ouvrait sur le bord de la fistule, que cela n'empêcha pas le chirurgien de réaliser son idée, mais que dans un temps préalable, qu'il tint pour indispensable, il déplaça par une première intervention l'orifice de l'uretère et le reporta plus haut dans la vessie. Voici, d'ailleurs, le résumé de l'observation que Lannelongue communiquait à ses collègues de la Société de chirurgie, en mars 1875 (1) :

OBS. Femme de 36 ans, accouche le 14 juillet 1872. Accouchement laborieux, qui nécessite 3 applications de forceps, et qui, à peu de distance, est suivi de la large perforation vésico-vaginale que Lannelongue eut à réparer. Presque toute la paroi antérieure du vagin avait disparu; l'urèthre était, pour ainsi dire, soutenu par une bande transversale, de 2 à 3 centim., seul reste de la paroi vaginale antérieure. En avant, la fistule était limitée par la branche ischio-pubienne. Par l'orifice fistuleux s'échappait la paroi postérieure de la vessie qui, s'engageant dans le vagin, apparaissait à la vulve

(1) LANNELONGUE. Nouveau procédé du traitement des fistules vésicovaginales. Bull. Soc. chirurgie, Paris, 3e série, t. II, p. 106.