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Kebler (1) a vu au microscope que les plaies utérines se régénèrent rapidement par du tissu conjonctif jeune de nouvelle formation. On observe la karyokinèse des fibres musculaires, les éléments pénètrent dans le tissu conjonctif, accompagnant les vaisseaux sanguins. La plaie utérine se remplit de tissu musculaire. Le tissu élastique se régénère à son tour, mais le processus de régénération est très lent. Ces expériences ont été faites sur des lapines et sur des plaies en plein tissu normal dans le corps même de l'organe. La plupart des ruptures se rencontrent dans la partie inférieure du col, où la résistance est moindre. Quoique régénéré, il a toujours tendance pendant une nouvelle grossesse à se déchirer de nouveau.

Pour ces motifs, je ne vois pas l'avantage de la suture de la déchirure. Il reste deux opérations: le Porro et l'hystérectomie abdominale.

Comme contre-indication de l'hystérectomie, il y a le choc, la longueur de l'opération, l'impossibilité de voir clair à cause de la contre-indication qu'il y a à la position de Trendelenburg. Quoique l'état de mes malades fût des plus mauvais (péritonite, hémorrhagie abondante qui continuait encore au moment de l'intervention; que l'opération ait été tardive dans deux cas; qu'elle ait été de longue durée : une heure à 1 heure 1/4), je n'ai rencontré aucun des inconvénients si redoutés. J'ai pu voir clair en me servant de larges écarteurs, surtout de ceux du professeur Thoma Jonesco. J'ai enlevé l'utérus, suturé les déchirures du péritoine pelvien et côlique, arrêté l'hémorrhagie et guéri ces femmes, vouées à une mort certaine. J'ai pris la précaution de faire la toilette sommaire avant de donner la position inclinée et de revenir après l'hysterectomie au lavage minutieux des intestins et de la cavité péritonéale avec du sérum.

J'ai pris la précaution, pour me garantir des syncopes et du choc, de faire avant, pendant et après l'opération, des injec

(1) KEBLER. De la régénération du muscle utérin après ses blessures, 1898. Th. Pétersbourg.

tions sous-cutanées de sérum en masse (comme dans la deuxième observation, 3,000 gr. en l'espace de deux heures), et j'ai continué ces injections ultérieurement, usant presque 20 litres de sérum.

L'opération de Porro peut être indiquée dans les ruptures de l'utérus sises au niveau du corps. Elle présente des avantages au point de vue de la rapidité de l'exécution; mais ce procédé a l'énorme désavantage d'une infection tardive fatale du moignon, malgré toutes les précautions antiseptiques. Dans la chirurgie abdominale actuelle, le Porro est presque abandonné. Impossible à exécuter dans les ruptures des culsde-sac et de la partie inférieure de l'utérus, il a l'inconvénient de ne pas permettre le drainage vaginal, qui m'a rendu d'énormes services dans mes trois cas.

Établir un drainage abdominal, c'est aller, à coup sûr, à l'infection du moignon.

Le procédé, quoique plus facile à exécuter, présente des inconvénients si grands et si dangereux pour la suite qu'on doit y renoncer.

Dans un seul cas, j'ai extrait l'enfant par le ventre; dans les deux autres, par le vagin. A cause des inconvénients, des dangers et des risques auxquels on expose la femme, je ne vois pas l'avantage d'extraire le foetus par version, basiotripsie ou forceps. Il est plus logique de laisser l'enfant dans le ventre, de faire la laparotomie, de ne risquer aucune lésion, d'enlever par le ventre l'enfant mort et le placenta, de faire la toilette du péritoine, d'extirper l'utérus et de drainer par le vagin.

Conclusions. Dans les ruptures pénétrantes de l'utérus il y a l'indication absolue à la laparotomie, à l'extraction du fœtus par la plaie abdominale quand il a passé dans la cavité; après quoi position de Trendelenburg, hystérectomie totale abdominale, suture du péritoine et hémostase parfaite. Toilette de la cavité, drainage vaginal; fermeture totale, absolue, de la paroi abdominale en deux étages: catguts et crins.

Injections de sérum en masse avant, pendant et après l'intervention. Je ne vois pas pourquoi dans quelque temps ces

indications ne seraient pas préconisées, même dans les ruptures incomplètes.

Quant au procédé, on fait l'hémostase au catgut; on lie les artères, on cherche si l'utérine est déchirée. Quand on ne trouve pas son bout inférieur, comme dans mon premier cas, on doit le chercher dans la profondeur des tissus où il se rétracte. Si on ne le trouve pas, pour se garantir d'une hémorrhagie tardive, on doit aller à la recherche de l'artère hypogastrique correspondante et la lier. Du reste, cette pratique est courante dans la chirurgie abdominale (Traitement des tumeurs et néoplasmes). Elle n'est pas difficile à faire, et elle nous met à l'abri de beaucoup de complications.

Ce qui s'oppose encore à la pratique plus fréquente de l'hystérectomie, ce sont les mauvaises statistiques à cause de l'intervention tardive, et de l'inexpérience de la technique spéciale. La mortalité dans les ruptures incomplètes est encore énorme, 30 à 40 p. 100. Je crois que par l'intervention à temps on pourrait la réduire à zéro.

Pour mes 3 cas, opérés sans les choisir, j'ai eu la chance d'obtenir 3 guérisons. Il s'agissait cependant de femmes qui étaient dans un état désespéré.

L'écoulement sanguin dans les trois cas était très insignifiant et pourtant la cavité abdominale était pleine de sang liquide et en caillots : d'où on peut déduire que l'écoulement du sang par le vagin n'est pas du tout en rapport avec la quantité qui sc trouve dans le ventre et avec la gravité des lésions.

FAITS CLINIQUES

DEUX OBSERVATIONS D'HYSTERECTOMIE POUR ÉPITHELIOMA DU COL COMPLIQUÉ DE GROSSESSE

Par M. Delanglade (de Marseille) (1).

OBSERVATION I. - Épithelioma papillaire du col. - Grossesse au quatrième mois méconnue par erreur d'interprétation. Hysterectomie vaginale avec hémostase par angiotripsie. Guérison opératoire. Récidive.

Marie-Louise M..., 27 ans, journalière, entre le 29 avril 1899 dans le service de M. le professeur Queirel, que j'avais l'honneur de suppléer, salle Sakakini, no 6 (hôpital de la Conception).

Père bien portant. Mère morte à 49 ans (la malade ignore à la suite de quelle affection). Un frère vivant.

La malade est réglée depuis l'âge de 14 ans, toujours très régulièrement, et n'a jamais souffert du ventre. Elle a eu une seule grossesse il y quatre ans, terminée à terme. Accouchement normal. Suites apyétitiques. Sa petite fille est bien portante.

Il y a deux mois, hémorrhagie abondante sans relation avec un avortement. Le malade affirme, en effet, de la façon la plus formelle n'avoir eu dans les mois précédents ni retard, ni trouble quelconque de la menstruation. Ses règles ont toujours apparu au jour où elle les attendait et n'ont jamais duré moins ou plus que les quatre à cinq jours auxquels elle est. habituée. Cette hémorrhagie a persisté avec alternatives de diminution et d'augmentation jusqu'il y a huit jours. Pendant

(1) Ces observations, présentées à la Société d'obstétrique, de gynécologie et de pédiatrie, ont fait l'objet d'un rapport par le professeur PINARD, séance du 11 février 1901,

toute sa durée la malade a dù garder le lit et a souffert au niveau des reins et du ventre. Elle se sent très affaiblie.

État actuel.

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Pàleur extrême de la face, décoloration des mu

queuses.

Palper abdominal.

Tuméfaction exactement médiane, remontant à

6 travers de doigt au-dessus de la symphyse, s'arrêtant à 3 travers de doigt au-dessous de l'ombilic, présentant 5 travers de doigt de large, à surface bombée et dure, légèrement mobile.

Toucher. Col transformé en un énorme champignon. La tumeur abdominale que l'on perçoit est manifestement l'utérus augmenté de volume et mobile. Sensibilité à la pression, au niveau des culs-de-sac latéraux qui ne semblent pas infiltrés. On ne perçoit pas les annexes. Hysterectomie vaginale. Le tissu postérieur du col n'est pas, comme je le croyais, envahi par les bourgeons épithéliomateux et permet une bonne prise qui facilite l'abaissement. Au cours de l'hémisection faite suivant la méthode de M. Doyen, j'ouvre une poche de liquide légèrement citrin et extrais un foetus vivant. Le reste de l'opération s'achève sans incident et avec une remarquable facilité. Les pédicules vasculaires, au niveau desquels sont des troncs veineux certainement plus volumineux que ceux que j'ai vus dans des fibromes de dimensions supérieures à celles de cet utérus, sont simplement angiotribés avec l'instrument de M. Tuffier, et réduits sans pince de sûreté ou ligature. Tamponnement léger à la gaze stérilisée dans la profondeur, à la gaze iodoformée à l'entrée du vagin. Glace sur le ventre.

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Suites opératoires. Absolument normales; aucune douleur, aucune hémorrhagie, température constamment au-dessous de 38°. Pouls audessous de 100.

Premier pansement, au huitième jour. Lever, au douzième.

Je revois la malade, en février 1900, dans le service de M. Pluyette. Elle est en pleine récidive. Un mois après sa sortie de l'hôpital, ont apparu de nouveau des pertes rosées, puis fréquemment de véritables hémorrhagies. Actuellement on trouve au niveau de la cicatrice un gros chou-fleur épithéliomateux qui se prolonge sur la paroi antérieure. (Elle quitte volontairement le service.)

L'utérus enlevé a été, une heure après, photographié en grandeur réelle par M. Laget, puis placé en entier dans une solution de formol pour être l'objet d'un examen histologique.

Macroscopiquement le cancer paraissait limité aux parties antérieures

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