décrit. Reconstitution du péritoine au catgut. Suture à la Lembert. Orifice du vagin rétréci par des sutures. On laisse par où passer le drain.

Toilette soignée de la cavité. Lavage avec du sérum Drain vaginal. Suture complète de l'abdomen à 2 étages (catgut, crin). Durée de l'opération : une heure quinze minutes. Injection de sérum, 2,200 gr. Position élevée du tronc. Vessies à glace sur le ventre. Toniques. Pouls perceptible. T. matin, 37°,2; soir, 37°,2. P. 130. Injection de sérum, 1,000 gr.

En tout, 4,300 gr. en vingt-quatre heures.

25 janvier. Température matin, 37°, P. 100; soir, 37°, 2, P. 120. Pas de symptômes de péritonite. Par le drain sort du liquide rosé en grande quantité. Lavement le soir. Sérum, 1,200 gr.

Le 26. T. matin, 37o, 5. P. 100; soir, 37°, 2, P. 100. J'extrais et remplace le drain. Sérum, 1,000 gr. Chlorhydrate de quinine, 1 gr. en un cachet. Vomissements sans hoquet. Ventre souple, indolore. Potion de Rivière, à la cocaïne. Les vomissements cessent le soir.

Le 27. T. matin, 38°, P. 120. T. soir, 39o, P. 120. État général bon. Aucune réaction péritonéale. Selles abondantes et nombreuses. Potion avec salicylate de bismuth, 8 gr. Sérum, 1,000 gr. On retire le drain. Stomatite mercurielle à cause de l'emploi d'une solution de sublimé à 1 p. 4,000 le premier jour avant l'opération.

Le 28. T. matin, 37o,7, P. 100. T. soir, 37°,6, P. 90. Injection vaginale 2 fois par jour. Sérum s. c., 1,000 gr. Les selles diminuent. État général bon.

Le 29. T. matin, 37°,8, P. 92. T. soir, 37°,8, P. 100. La plaie abdominale est réunie par première intention. Sérum, 1,000 gr. en deux fois.

Le 30. T. matin, 37°,4; soir, 38o,3. Drain vaginal, odeur fétide gangreneuse due à l'élimination du moignon qui se sphacèle en partie. Irrigations abondantes et fréquentes. Gaze iodoformée imbibée d'une solution phéniquée à 5 p. 100 et bien exprimée. Sérum, 1,000 grammes. Le 31. T. matin, 38°; soir, 38°, 3. Urine, 900 gr. Sérum, 1,500 gr. Même pansement vaginal.

1er février. T. matin, 37°, 5; soir, 38°,2. Urine, 900 gr. Sérum, 1,500 gr. Odeur vaginale très fétide.

Le 2 février. T. matin, 37°,8, soir, 39°, P. 116. Rien du côté des organes thoraco-abdominaux. Température due au moignon qui s'élimine en partie. Sérum, 1,000 gr. Insomnie: sulfonal, 1 gramme.

Le 3. T. matin, 37o,5; soir, 37o Sérum, 800. gr. État général bon.

Le 4. T. matin, 37°; soir, 38o,8. On enlève les sutures abdominales;

odeur beaucoup moins forte. Écoulement purulent, streptocoques.

Le 10. T. matin, 36°,7. soir, 36°,8.

On continue les injections vaginales deux fois par jour. La suppuration et la fétidité ont disparu. L'écoulement est tari. Les forces reviennent petit à petit. L'état général est bon. Cette femme est encore dans le service.

Telles sont les observations détaillées des trois derniers cas qui se sont présentés à la Maternité, et dans lesquels je suis intervenu par l'hysterectomie abdominale totale, seule intervention capable de sauver les malades malgré les lésions et l'état plus que désespéré.

Avant d'entrer dans la discussion des cas et d'examiner les indications du traitement employé comparé avec les autres, je veux exprimer ma gratitude à mon chef de service, le professeur D' Draghicscou, qui m'a autorisé à intervenir dans ces trois cas et qui m'a laissé une grande latitude d'opérer toutes les fois que l'indication était urgente, ce qui m'a permis de pratiquer beaucoup d'opérations comme symphyseotomies, hystérectomies pour infections, etc. En même temps j'exprime mes remerciements à mes amis et collègues des hôpitaux, les doc

teurs Carnabel et Mamoulea, qui m'ont assisté et aux internes du service, MM. Brukner, Poenaru et Trailescu.

Pour les trois observations qui précèdent, je me permets de récapituler leurs particularités. Quelques-unes sont rares; d'autres ne me paraissent pas avoir été encore mentionnées.

Dans la première observation, la rupture s'est produite sans le moindre cortège symptomatique. Pas de grande douleur, pas de syncope, pas de sang. Ce n'est qu'après la sortie du bain qu'on n'entendit plus les bruits du cœur fœtal. Appelé pour appliquer le forceps, j'ai trouvé une rupture.

Dans la deuxième observation, il y avait infection péritonéale aiguë (plaques de fausses membranes) trois heures et demie après la rupture. Dans la première et dans la troisième, il existait une rupture des ligaments ronds, produite par la sortie violente des foetus.

Dans deux cas j'ai noté la déchirure de vaisseaux sous-péritonéaux le sang continuait à couler soit en bavant, soit en jet. Cette perte aurait à la longue épuisé les malades si elles n'étaient pas mortes par infection. Je signalerai encore : 1o l'hémorrhagie nulle ou très faible par la rupture, quoique la cavité abdominale fût pleine de sang (plus de 2 litres); 2° les lésions profondes du péritoine à distance, et surtout au niveau de la fosse iliaque droite (siège des ruptures à gauche), et même dans un cas jusqu'au niveau du rein; 3° l'éclatement du péritoine du mésocôlon pelvien, produit probablement par suite de la violente expulsion; 4o l'emploi du chloroforme dans les trois cas; 5° dans le premier, la distension énorme de l'estomac par des liquides, ce qui a produit la dyspnée et la cyanose pendant l'anesthésie, nécessitant l'administration de 300 gr. d'éther.

Quant à l'intervention obstétricale, dans deux cas extraction par le vagin, dans un par le ventre. Pour opérer plus facilement, j'ai eu recours à la position de Trendelenburg après toilette sommaire de la cavité. Cette position n'a aucun inconvénient et présente de grands avantages: dans le premier cas, j'ai fait le drainage abdomino-vaginal; dans les deux autres, le drainage vaginal.

J'ai présenté les deux premières femmes guéries à la Société de chirurgie de Bukarest; la dernière, quoique guérie, est encore affaiblie à cause de l'énorme perte de sang et à cause de la température qui a persisté du fait de l'élimination du moignon. Dans ce cas, je craignais une perforation ultérieure du rectum, conséquence de la déchirure.

Les cas de rupture utérine, dans lesquels on est intervenu par l'hysterectomie abdominale, ne sont pas nombreux. Dans les Traités classiques on trouve, jusqu'à l'année 1897 (1), 7 cas dont 4 morts et 3 guérisons. D'après les publications ultérieures, on porte le nombre des interventions à 16.

La thèse de M. le Dr Forné (2) donne le tableau suivant:

Je puis ajouter à ces 16 cas les indications suivantes :

(1) TARNIER et BUDIN. Traité de l'art des accouchements, t. III, p. 504 (2) FORNÉ. Étude comparée des différentes méthodes de traitement utilisées dans les ruptures de l'utérus. Th. Paris, juillet 1900.

19) 1899

Dr Herbert Spencer (1) ..... Mort.

Mort.

Veiss et Schuhl (2), 14 sept. Mort. Pratiquée à l'hôpital

25) 1900 D's Cristeanu et Carnabel, 20 oct. Guérison.

Si on fait la proportion totale, la mortalité descend de 62,5 à 55,6.

Le Dr Frantz, dans une statistique de 9 opérations pour ruptures complètes, est intervenu 4 fois par hysterectomie totale. Le résultat a été 2 guérisons. Je n'ai pas trouvé de détails sur l'étendue des lésions, sur l'état des femmes guéries, sur les lésions trouvées à l'autopsie de celles qui sont mortes. Frantz préconise, dans les ruptures utérines, de les traiter comme cas septiques, « car malgré que l'infection apparaisse tardivement, cette complication ne peut être prévenue. L'hémorrhagie et l'infection sont les deux grands périls, et pour y

(1) Obstetrical Society of London, Wednesday, Jan. 3, 1900. British medic. Journ., 44.

(2) WEISS et SCHUHL. Annales de gynécologieet d'obstétrique, avril 1900. (3) Dr FRANTZ. Monats. f. Geburst. u. Gynäkog., oct. 1900.

(4) SCHMIT. Eod. loco, sept. 1900.

(5) V. ces observations.