sommet de la petite éminence médiane que nous avons vue entre deux

Le rein droit Rd a été coupé suivant un plan frontal de façon à découvrir le pédicule vasculaire v, le bassinet B avec les calices allongés cccc. Le rein gauche Rg n'a pas été coupé; de son hile, profondément situé, sort l'uretère u, qui descend avec celui du côté opposé de chaque côté du rectum R, vers la vessie V rabattue sur le pubis et flanquée des deux artères ombilicales. Du bas-fond vésical divergent par-dessus les artères ombilicales les canaux déférents. Le testicule gauche tg est à l'orifice profond du trajet inguinal. Le testicule droit t et son épididyme e apparaissent dans une poche, ouverte artificiellement, d'hydrocèle congénitale interstitielle.

grandes lèvres représenter une verge rudimentaire.

Les canaux déférents sont normaux; à gauche, le testicule est dans l'abdomen, à l'entrée du canal inguinal. A droite, il est dans la paroi abdominale, long de 8 millim., au milieu d'une poche d'hydrocèle congénitale de 18 millim. de diamètre, à parois blanchâtres assez épaisses.

Le plastron sternal est enlevé : on découvre les poumons et le cœur refoulés vers le sommet du thorax de telle façon que les poumons se présentent en avant par leur base et le cœur par la face postérieure de ses ventricules et de ses oreillettes. Ces différents organes ne présentent rien de particulier.

Le cœur est peu volumineux: il a 40 millim, de hauteur, 30 de largeur au niveau du sillon interauriculo-ventriculaire, 18 d'épaisseur maxima au niveau des ventricules.

Le thymus et le corps thyroïde ne présentent rien de spécial macroscopiquement.

Les ganglions lymphatiques ne sont pas hypertrophiés.

Il n'est pas douteux que dans notre observation le foie ait été la cause de la dystocie. Le volume de la rate et des reins, assurément anormal, n'eût pas été suffisant, même associé au volume du gros foie scléreux qui accompagne d'ordinaire la dégénérescence kystique des reins, pour provoquer une dystocie imposant une intervention.

Cette dystocie par foie kystique est exceptionnelle. La thèse d'agrégation du professeur Alph. Herrgott (1) n'en renferme aucun cas. Nous n'en avons trouvé que de très rares observations postérieures à 1878.

Il nous a semblé intéressant de rechercher, à l'aide de ces quelques documents épars, quelle place on pouvait assigner au foie dans la dystocie fœtale par excès de volume du ventre, et quelles étaient les variétés de cette dystocie hépatique.

Et d'abord, il nous semble qu'il faille mettre à part et pour ainsi dire en dehors de la question, les observations de Kollsch et de Letulle.

(1) A. HERRGOTT. Des maladies fatales qui peuvent faire obstacle à l'ac▪ couchement. Thèse d'agrégation, Paris, 1878.

ANN. DE GYN. VOL. LV.

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Kollsch (1), « appelé près d'une femme pour terminer un accouchement alors que l'enfant se présentait par le siège, put facilement extraire le fœtus jusqu'à l'ombilic; mais, à ce niveau, il fut obligé d'imprimer un mouvement de rotation et d'augmenter ses tractions. La cause de l'arrêt était une grosse hernie ombilicale en forme de sac, qui renfermait presque tout le foie et un paquet de circonvolutions intestinales ». (Résumé pris dans la thèse d'Herrgott, p. 222.)

L'observation de Letulle, recueillie dans le service de M. Gombault et rapportée dans la thèse d'Herrgott, p. 220, est étiquetée « Grossesse normale, présentation du siège, dystocie par épanchement péritonéal et tumeur hépatique, syphilis héréditaire, péritonite récente, hépatite syphilitique, lésions osseuses. » Le travail fut lent, mais l'accouchement spontané. Le ventre était volumineux, du fait d'une grosse hypertrophie du foie par hépatite syphilitique, mais aussi d'une ascite de 200 grammes. Au point de vue de la clinique obstétricale, c'est-à-dire de la dystocie, ce cas nous semblerait mieux à sa place au chapitre « Ascite ».

Ces deux observations mises à part, il reste deux groupes d'observations de dystocie réelle par excès de volume du foie.

1o Excès de volume du foie par tumeur solide. Le seul cas que nous ayons trouvé dans la littérature est celui de Noggerath, observé à la policlinique du professeur Kilian, à Bonn, en 1854, publié dans la Neue Zeitschrift f. Geburtsk., et résumé dans la thèse d'Herrgott (p. 218). Il s'agissait d'une multipare. La dilatation était complète. Le sommet, engagé depuis quatre heures, ne progressait pas. Application de forceps. Kilian fut obligé de déployer une force extraordinaire pour dégager la tête. La tête sortie, il exerça sur elle des tractions considérables pour dégager les épaules. Aucun résultat. Il fallut appliquer un doigt sous chaque aisselle et tirer vigoureusement pour extraire le tronc. L'enfant pesait 8 livres 1/2. « L'incision des

(1) KOLLSCH. Erinnerungen aus der geburtshülflichen Praxis. Monat. f. Geb., vol. X, p. 13.

parois abdominales découvrit à une certaine profondeur une masse très rouge, charnue, qui occupait toute la cavité abdominale, de l'appendice xiphoide à la symphyse pubienne et d'une épine iliaque antérieure et supérieure d'un côté à celle du côté opposé. Cette tumeur n'était autre que le foie hypertrophié ; il pesait 2 livres 1/4 et avait 8 pouces 3/4 de large, 6 pouces de hauteur et 3 pouces d'épaisseur. La surface rouge était parsemée de taches grisâtres qui lui donnaient une apparence marbrée et qui, en plusieurs endroits, faisaient de légères saillies analogues à des lentilles. Comme le foie était augmenté dans tous ses diamètres, la forme générale de l'organe n'avait pas changé. A la section, le tissu paraissait encore plus mou qu'à l'état normal. Le parenchyme hépatique persistait encore à l'état de petits îlots, mais était remplacé en grande partie par un produit hétérogène qui fut reconnu être de nature carcinomateuse. L'examen microscopique confirma cette opinion. Les autres organes étaient normaux; le cœur seul semblait légèrement hypertrophié. >>>

Le manque de détails histologiques ne nous permet pas de discuter la nature du néoplasme hépatique qui fait le sujet de l'observation de Haase. Nous nous contentons d'insister sur les deux points suivants : la dystocie fut purement et exclusivement hépatique, l'excès de volume du foie était causé par un néoplasme solide.

2o Excès de volume du foie par kystes. Quatre observations doivent être rangées sous ce titre; ce sont, par ordre chronologique, celles de Witzel, de Guéniot, de Bagot et la nôtre. Au point de vue anatomique et probablement aussi au point de vue pathogénique, l'observation de Bagot doit être. séparée des deux autres.

a) Kyste solitaire du foie. C'est l'observation de Bagot (1) présentée à la Royal Academy of Medicine in Ireland, le 27 novembre 1891. La mère était une secondipare syphilitique. Le fœtus se présentait par la tête et ne put être extrait que par

(1) BAGOT. In British medical Journal, 1891, 2, p. 1316.

une ponction faite sous l'appendice xiphoïde, ponction qui donna issue à 1 litre et demi de liquide. Le kyste occupait tout le lobe gauche du foie. Le reste du tissu hépatique était histologiquement normal. Tous les organes étaient d'apparence normale, sauf les reins, qui étaient atrophiés. L'absence de lésions hépatiques en dehors du kyste, l'absence de dégénérescence kystique des reins nous font séparer cette observation des deux suivantes.

b) Dégénérescence kystique du foie associée à celle des reins. L'observation de Witzel (1), celle de Guéniot (2) et la nôtre sont absolument superposables, ainsi qu'on peut en juger par les résumés que nous en donnons.

OBSERVATION DE WITZEL. Femme de 36 ans, IIpare; le premier enfant est né à terme, bien développé. Le travail n'avançait pas. La tête, monstrueuse (hémicéphalie), restait à la vulve. On tire et on arrache la tête et un bras. Witzel donne alors du chloroforme à la parturiente, pratique le toucher manuel, reconnaît l'excès de volume du ventre, ponctionne et recueille 3 litres de liquide jaune. L'extraction fut alors facile.

Le foie était kystique. Une grande cavité occupait le lobe gauche, dont il ne restait que la partie médiane du bord antérieur. Cette cavité communique, par un orifice admettant deux doigts, dans une cavité qui siège dans le lobe droit dont le volume est petit; le lobe carré et le lobe de Spigel ont leur aspect normal. La vésicule biliaire est vide. Le cholédoque communique avec le kyste du lobe droit; il est ectasié et a le volume du pouce; il se termine dans la paroi duodénale par un cul-de-sac. Les deux reins, gros comme le poing, sont polymicrokystiques. Les uretères ne sont pas dilatés. La vessie

(1) WITZEL. « Hemicephalus mit grossen Lebercysten, Cystennieren und eine Reihe anderer Missbildungen. » Centralblatt f. Gynækologie, 1880, p. 561.

(2) GUÉNIOT. « Kystes séreux du foie chez un foetus à terme affecté de vices de conformation multiples. » Bulletin de l'Académie de médecine, 1891, p. 119.