avec rétroversio-flexion qui souffrent en vertu de lésions des annexes. Il y en a où la position fausse dérive du relâchement des ligaments et de l'utérus, conséquence du nervosisme et de la chlorose, comme le professeur Richelot a vu et comme j'ai observé moi-même. La fixation ne peut donner la guérison dans ces deux cas. Quand les déviations, au lieu d'être l'effet, sont la cause de l'état anormal du sang et du système nerveux, la vaginopexie guérit cet état, comme le professeur Dührssen affirme et comme j'ai eu l'occasion d'observer sur mes patientes. Et même, laissant cette hypothèse, s'il y avait périmétrite douloureuse, ne cédant pas au massage, il est nécessaire de le fixer par devant, afin d'éviter la répétition de nouveaux contacts et de nouvelles adhérences postérieures.

RÉCIDIVE DE GROSSESSE ECTOPIQUE

Par M. Chapot-Prévost,

Professeur à la Faculté de médecine de Rio-de-Janeiro (1).

Mme Emilia Str...., âgée de 30 ans, d'origine allemande, de constitution faible, née à Santa Catharina (Brésil) en 1865. Premières règles à l'âge de 18 ans, mais toujours précédées de douleurs assez fortes. Mariée à 28 ans (le 26 octobre 1893). Un mois et demi après le mariage, première fausse couche sans cause appréciable; deux mois et demi après cet avortement, elle en a un autre. Ses règles ayant reparu vingt-cinq jours après la seconde fausse couche, elle se fait soigner par un spécialiste, craignant qu'une troisième grossesse qui pourrait venir n'ait un dénouement semblable à celui des deux premières. Sa menstruation, qui durait généralement de sept à huit jours, ne s'étant pas présentée au mois de juillet 1894, elle se crut enceinte et abandonna le traitement, qui avait principalement consisté en injections vaginales chaudes et applications de pessaires pour corriger un vice de position de la matrice. Son ventre commence alors à grossir régulièrement, et, si ce n'est une envie fréquente d'uriner qu'elle a eue pendant quelque temps, rien d'anormal ne s'est présenté.

Vers les premiers jours du mois d'octobre, elle sent des mouvements qui continuent à se produire jusqu'au 23 mars 1895. Jusque-là, me dit-elle, j'étais sûre d'être enceinte; mais les mouvements ayant cessé complètement depuis ce jour et ayant ressenti, trois jours après, de fortes douleurs comme

(1) Observation lue à la Société d'obstétrique, de gynécologie et de pædiatrie de Paris, séance du 9 novembre 1900, rapportée par M. VARNIER dans la séance du 7 décembre 1900. (Voy. p. 162.)

pour accoucher, sans que rien ne sorte qu'un peu de sang, j'ai compris tout de suite que j'avais une maladie plus grave. »

Un médecin, appelé deux jours après les premières douleurs, déclara qu'il n'y avait rien à faire qu'à attendre. Elle a cependant attendu tout un mois, ayant toujours de temps à autre quelques douleurs sans que rien ne se présente. Fatiguée d'attendre, elle va trouver un autre médecin qui lui dit alors qu'il y avait eu probablement erreur de date, c'est-à-dire qu'elle était bien enceinte, mais que le fœtus n'avait que six mois, les douleurs qu'elle avait présentées pouvant être expliquées par une menace d'avortement, comme elle en avait déjà eu.

Voyant reparaître ses règles deux semaines après, c'est-àdire un mois et demi après cette espèce de faux accouchement, avec l'abondance habituelle, elle va trouver encore un médecin qui porte alors le diagnostic de fibrome utérin. Ce diagnostic a été confirmé par un spécialiste distingué, mais la malade a eu peur de se laisser opérer.

Le 12 du mois d'août, elle vient pour la première fois me consulter. En l'examinant je trouve le ventre augmenté de volume, représentant à peu près une grossesse de sept mois. La forme de la tumeur était très régulière en avant et sa consistance était réellement très ferme; mais en pratiquant le toucher vaginal j'ai cru pouvoir sentir un petit corps ayant à peu près le volume et la forme d'un petit pied de fœtus, et cette petite saillie se laissait facilement déplacer. Par le cathétérisme, j'ai pu constater que la cavité utérine mesurait à peine 7 centim. et demi.

Devant l'anamnèse faite d'une façon si précise par la malade d'un côté et, de l'autre, avec les données cliniques que j'ai pu recueillir pendant l'examen, j'ai porté le diagnostic de grossesse ectopique péritonéale. La mort du fœtus a dû avoir lieu probablement à l'occasion ou peu de temps avant ou après les fortes douleurs que la malade avait ressenties le 26 mars.

Je conseille alors l'opération qui fut pratiquée le 18 août 1895. Après les premières incisions faites sur la ligne médiane de

la paroi abdominale, nous tombons sur une tumeur limitée par une membrane sous laquelle nous trouvons une couche très épaisse de sébum; mais nous pouvons tout de suite nous assurer que sous cette couche de substance sébacée il y avait un petit fœtus très bien conservé. Son dos était tourné en avant, la tête en bas et un peu inclinée à droite. Après avoir extrait ce fœtus de la cavité abdominale nous avons pu, en suivant le cordon très réduit de volume, arriver au placenta également très réduit et implanté sur une grande partie de la face antérieure de la matrice, sur une partie de la vessie et s'étendant un peu vers le côté gauche de ces deux organes et vers la face postérieure de la paroi abdominale antérieure du côté gauche. Il n'y avait pas de liquide dans le kyste foetal; les membranes étaient directement appliquées sur le corps du fœtus dont elles étaient partout séparées par une épaisse couche de sébum, excepté au niveau de la tête où elles étaient intimement unies à la peau du fœtus. Les yeux avaient presque complètement disparu parce que leurs humeurs avaient été résorbées. Le foetus, du sexe féminin, avait un poids de 1,640 gr. et le placenta 150 gr.

Les suites opératoires furent normales.

Le 9 octobre 1896, c'est-à-dire environ un an et un mois après cette opération, la même dame revient me trouver, en me disant qu'elle se croyait de nouveau enceinte, car ses règles n'étaient plus venues depuis le mois de mai et que, déjà le mois d'avril, elles n'avaient duré que trois jours au lieu de sept à huit comme d'habitude.

En l'examinant, je sens en effet très bien sous la paroi abdominale un fœtus correspondant à peu près à une grossesse de cinq mois et dont on sentait facilement les mouvements à travers la peau, à cause d'une petite éventration qui s'était produite après la première opération.

Cette femme me raconte alors qu'elle était partie le 18 avril pour l'Europe et que, peu de temps après son arrivée en Allemagne, c'est-à-dire au mois de juin, elle avait eu une pneumonie, étant obligée de garder le lit pendant huit jours. De

retour à Rio-de-Janeiro le 6 août, elle a eu une nouvelle pneumonie à la fin de ce même mois et depuis lors elle a une toux qui la gêne beaucoup. En examinant ses poumons, j'ai pu constater des foyers de phymatose au niveau du sommet droit. Ses crachats avaient des bacilles de Koch dans une proportion correspondant à peu près au no III de l'échelle de Gaffky. Après un régime de suralimentation et une médication arsenicale convenablement institués et régulièrement suivis, les symptômes pulmonaires s'amendent.

Je recommande bien à ma malade de me faire avertir aussitôt qu'elle arriverait au neuvième mois ou que quelque symptôme alarmant se présenterait.

Le 7 novembre, c'est-à-dire dans le courant du septième mois de sa grossesse, elle a ressenti de fortes douleurs comme si elle allait accoucher et elle a eu une hémorrhagie utérine qui a cédé à une injection vaginale d'eau chaude. Les mouvements du fœtus se sont arrêtés depuis cette occasion. Pendant cet accident, j'étais absent de Rio. A mon retour, la dame est venue me trouver et j'ai pu constater que le fœtus était mort. J'ai encore conseillé une laparotomie que j'ai pratiquée le 13 décembre 1896.

Après l'incision de la paroi abdominale, nous avons trouvé un kyste dans lequel il y avait encore une assez grande quantité d'un liquide ayant une couleur foncée, comparable à celle d'une infusion de café. Dans ce kyste, nous trouvons un fœtus du sexe masculin, très bien conservé et ayant le volume d'un fœtus de six à sept mois. Le placenta, encore assez volumineux, avait une large surface d'implantation qui s'étendait d'un côté sur l'ovaire et la trompe droite, sur l'appendice iléo-cæcal, sur une partie du cæcum et de l'intestin grêle, de l'autre sur une certaine étendue de la face postérieure de la paroi antérieure de l'abdomen. Les adhérences du placenta sur ces points étaient très peu résistantes, mais pendant son décollement, qui a été assez long, ces surfaces ont tout de même saigné suffisamment. Ayant trouvé l'ovaire droit très adhérent à la trompe, j'ai