LATÉROFLEXION DROITE

AYANT FAIT CROIRE A UNE GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE

REDRESSEMENT DE L'UTÉRUS. AVORTEMENT CONSÉCUTIF. GUÉRISON (1).

Par M. A. Routier,

Chirurgien de l'hôpital Necker.

Les faits mentionnés par MM. Segond et Varnier, dans la dernière séance à laquelle je n'assistais pas, m'ont remis en mémoire un cas très analogue que j'ai observé il y a quelques mois, et que voici :

M. P..., âgée de 20 ans, avait eu ses dernières règles le 7 avril 1900. A chaque époque, depuis, douleurs pelviennes, surtout à droite.

12 juillet. Perte de sang par le vagin, crises douloureuses; état nauséeux qui dura trois jours.

2 août. Nouvelles crises douloureuses, nouvelles pertes,

nausées.

5 août. Appelé à la voir : elle a eu, depuis le 2 août, trois ou quatre fois 38°,5; elle a vomi; le ventre a été ballonné aujourd'hui il est douloureux, surtout à droite où on sent une tumeur; au toucher, col mou je crois sentir un utérus petit derrière le pubis, mais flanqué, à droite, d'une tumeur comme le poing; je dis grossesse extra-utérine et, vu les accidents qui existent, je conclus à l'opération.

La malade est transportée dans une maison de santé; elle a

(1) Communication à la Société de gyn., obst. et péd. de Paris, 14 janvier 1901.

perdu encore un peu de sang. Je l'examine à nouveau; je ne trouve plus la tumeur droite, et je pense à une rétroversion gravide qui se serait replacée.

La grossesse n'était mise en doute par personne.

J'allais renvoyer cette dame chez elle, quand le soir elle eut à nouveau 38°,5, quelques nausées, le ventre un peu douloureux. Je priai mon maître et ami, le professeur Terrier, de la voir le 8 août. Il retrouva la tumeur latérale droite et postérieure, et pensa à une hématocèle.

Le 9, je pratiquai la laparotomie; selon mon habitude, je fis une toute petite incision: il me fut facile de constater qu'il s'agissait d'une grossesse normale, mais avec latéroflexion de l'utérus, que je redressai; la matrice gravide sortie du petit bassin n'avait pas de tendance à y retomber; elle était particulièrement flasque; je refermai le ventre.

Tout alla bien d'abord : elle perdit à peine quelques gouttes de sang le lendemain de la laparotomie et, quelques jours après, j'enlevai les fils de la suture abdominale et je partis en vacances.

Le 21 août, mon opérée guérie fit sa fausse couche : l'enfant était vivant; elle eut une hémorrhagie épouvantable, à laquelle cette jeune femme aurait à coup sûr succombé sans l'heureuse intervention de mon ami Hartmann, qui pratiqua un curettage et qui fut frappé de la mollesse et de l'inertie de cet utérus. Les suites furent favorables; la malade est guérie et se porte aujourd'hui parfaitement.

Sans ces poussées de fièvre, sans ces pertes de sang, j'aurais sans doute différé mon intervention. Je me demande cependant si cette femme n'aurait pas tout de même fait une fausse couche. Les pertes qui s'étaient produites à plusieurs reprises n'étaientelles pas, à ce point de vue, un sérieux indice?

LA VAGINO-FIXATION

Par le professeur Sabino Coelho (de Lisbonne)

En 1896 j'ai communiqué au Congrès de Genève le résultat de 15 vagino-fixations que j'avais faites jusqu'alors sur 45 colpotomies antérieures. Je me suis habitué à ces interventions vaginales en 1895, dans l'Institut du professeur Martin, de Berlin.

J'ai fait jusqu'à présent 98 colpotomies antérieures et 43 vagino-fixations, avec un seul cas de mort. Les pexies pures, sans traitement d'autres lésions, ont été au nombre de 11. Je ne fais jamais l'opération sans avoir essayé le pessaire, avec lequel j'ai guéri plusieurs rétrodéviations, l'employant isolément ou après avoir traité la métrite et l'ovarite, si elles existent, et après avoir restauré le périnée, s'il est rompu ou relâché.

Depuis 1895 jusqu'à la date de mes communications au Congrès de Genève, j'attachais l'utérus au vagin par trois points; mais en 1898 j'ai commencé à suivre la méthode perfectionnée de Dührssen. Je fais, comme ce professeur, la fixation par un seul fil qui passe dans l'épaisseur de l'utérus au niveau de l'insertion des trompes et traverse l'extrémité supérieure de l'incision vaginale et de l'ouverture péritonéale du pli vésicoutérin. Je ferme d'abord l'ouverture de ce pli par une suture longitudinale, et ce n'est qu'après que je noue l'unique point de fixation.

Ce perfectionnement a l'avantage d'éviter les difficultés dans l'accouchement, et de guérir les rétrodéviations sans risque qu'elles se reproduisent, en conséquence d'accouchements ultérieurs.

Dührssen a démontré que quelques adhérences solides audessus de l'orifice interne rendent l'accouchement difficile, car

elles empêchent la distension de la paroi utérine en dessous. Il en résulte que la partie située au-dessus de l'orifice se développe excessivement et tire anormalement par en haut la portion vaginale du col. Ces conditions défavorables par ellesmêmes s'exagèrent pendant l'accouchement. La dystocie de deux de mes opérées par mon ancien mode m'a conduit à accepter l'opinion de Dührssen. Quand on met en pratique la méthode de ce professeur, on obtient une adhérence connective entre le péritoine vésical et le vagin et une autre formée par des filaments délicats joignant le feuillet péritonéal de la face antérieure de l'utérus à celui de la face postérieure de la vessie. Ces filaments se distendent pendant la grossesse et l'accouchement, mais ils se rétractent après celui-ci et reconstituent l'antéversion obtenue par la pexie.

Dührssen cite un cas où il fut obligé de faire la castration totale à cause de la persistance des douleurs après l'extraction des trompes et la fixation de l'utérus. Il trouva des filaments au niveau du fond de l'organe, fragiles mais suffisants pour le tenir. J'ai deux cas dans ma pratique qui corrobent l'opinion du professeur de Berlin. A deux malades auxquelles je fis l'ignipuncture des ovaires affectés de dégénérescence microkystique et la vagino-fixation, j'eus plus tard à faire la castration totale à cause de la continuation des douleurs. J'avais suivi dans les deux opérations la méthode perfectionnée de ce professeur, et chez les deux malades j'ai trouvé des filaments délicats joignant le feuillet péritonéal de la face antérieure de l'utérus au feuillet péritonéal de la face postérieure de la vessie.

Je fais la vagino-fixation immédiatement après l'ouverture du péritoine ou après avoir traité des lésions existantes, selon que la rétrodéviation est simple ou compliquée.

Tirant à moi le col, je fais une incision longitudinale dans la paroi antérieure du vagin, commençant au-dessous du tubercule vaginal et se terminant à un centimètre environ au-dessus de la lèvre antérieure du col. J'ajoute à celle-ci, de chaque côté, une incision transversale inférieure qui ne dépasse pas le col.

Je sépare le bas-fond de la vessie de l'utérus. J'ouvre le péritoine. Afin de faire sortir le corps de l'utérus, je me sers d'un moyen variable avec la position de l'organe et le degré des adhérences. En cas d'extrême mobilité et surtout dans l'antéflexio-version, je ne fais l'extériorisation qu'avec les doigts. D'autres fois, je facilite la sortie, tirant avec une pince le col en arrière, ou joignant à cette manœuvre la traction du corps en avant au moyen de pinces appliquées à des niveaux successifs de celui-ci. En quelques cas je suis forcé de me servir de la pince de Orthmann. Je détruis les adhérences de périmétrite. Je fais l'énucléation de myomes de l'épaisseur de l'utérus et je ferme la plaie musculaire par suture continue à étages, ainsi que la péritonéale et la muqueuse, au cas où celle-ci a été intéressée à l'extraction de la tumeur. Il m'est arrivé de répéter cette opération dans le même utérus, parce qu'il y avait plus d'un myome interstitiel. Dans quelques cas, j'ai extrait des myomes implantés sur l'utérus et alors la suture a été à peine péritonéale. Je traite les annexes en faisant de préférence la chirurgie conservatrice. Dans les ovarites microkystiques, je fais l'ignipuncture ou la perforation au bistouri. Je dissèque les kystes un peu plus grands et je ferme les cavités par suture. Je laisse, quand je peux, les trompes et je les restaure par des opérations conservatrices. Si les annexes ne peuvent rester, j'en fais l'extraction, les vidant, quand, à cause de leur volume, elles ne peuvent sortir entières. J'ai opéré par colpotomie antérieure des hydrosalpinx, des pyosalpinx, des hématosalpinx, des kystes et des abcès de l'ovaire, des dégénérescences microkystiques et des myomes. Le raclage de l'utérus et l'amputation du col précèdent quelquefois la colpotomie, et les colporrhaphies antérieures et postérieures la suivent dans quelques cas.

Si la vagino-fixation n'est pas directe, elle vient, comme je l'ai dit, après le traitement circum-utérin.

Dans l'une ou l'autre hypothèse, je ne la pratique que si l'utérus souffre et si la souffrance ne dépend pas d'une cause étrangère à la déviation. J'ai observé beaucoup de femmes