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DE GENECOLOGIE

L'infection ombilicale tient, dans la pathologie du nouveauné, une place beaucoup plus considérable que celle qu'on est habituellement disposé à lui accorder.

M.Durante, chef du laboratoire de la Maternité, et M. Audion (1), un de mes anciens internes, poursuivent leurs recherches sur cette question et sont arrivés à démontrer la gravité et la fréquence de l'infection ombilicale. Je ne veux pas en faire l'historique, mais je dois cependant encore citer les noms de Robin, de Kockel et de Bidone.

L'antisepsie rigoureuse, des pansements bien compris de la région ombilicale s'imposent à la préoccupation des accoucheurs. C'est le résultat que vise l'omphalotripsie.

Pour bien comprendre les règles sur lesquelles elle est basée, il est nécessaire de rappeler aussi brièvement que possible l'anatomie et la physiologie de la région ombilicale. La pathogénie des anomalies, des accidents de la chute du cordon et de la cicatrisation ombilicale en devient plus claire.

(1) De l'ombilic et de l'infection ombilicale. Thèse Paris, 1900.

ANN. DE GYN.

VOL. LV.

1

L'anneau ombilical est fermé en dedans par le péritoine; il se continue en dehors avec le cordon; il est limité à sa périphérie au niveau de la paroi abdominale par les différentes couches de cette paroi qui se confondent en un trousseau épaissi de fibres constituant comme un anneau. Les auteurs y ont décrit des fibres élastiques et des fibres musculaires. Mais le rôle si important qu'on a attribué à cet anneau fibro-musculaire est aujourd'hui bien déchu de son ancienne importance.

L'anneau ombilical présente à la paroi abdominale l'épaisseur assez mince et régulière de cette paroi. Il se prolonge en dehors par un repli cutané, constituant une sorte de fourreau plus ou moins étendu, qui fait une saillie dépassant rarement un centim., mais pouvant aisément mesurer deux centim. et, dans quelques circonstances, davantage encore.

La peau, qui limite en dehors l'anneau ombilical, se termine brusquement par un bord quelquefois parallèle au plan de la paroi abdominale, mais ordinairement oblique, comme taillé en biseau, de forme assez irrégulière et de dimensions assez variables.

En dedans, l'anneau ombilical est comblé par les éléments du cordon qui s'y prolongent: tissu muqueux du cordon, artères et ouraque, veine.

On conçoit qu'à un cordon épais correspond un anneau ombilical dont les dimensions transversales sont plus étendues, quoiqu'on observe fréquemment un rétrécissement des cordons dits gras au moment où ils se continuent avec l'anneau.

La région est très riche en vaisseaux sanguins et en vaisseaux lymphatiques; toutefois le tissu muqueux en est dépourvu tout aussi bien en dedans qu'au dehors de l'anneau.

Les vaisseaux sanguins sont surtout abondants au niveau de la peau sur les limites de laquelle ils constituent des anses. On voit quelquefois ces vaisseaux dépasser les limites de la peau pour former sous l'amnios, dans le tissu muqueux, un réseau élégant et des anses visibles à l'œil nu.

Les vaisseaux ombilicaux présentent e caractère important qu'ils sont dépourvus de vasa vasorum au cordon et qu'ils en

présentent dès qu'ils pénètrent dans l'anneau ombilical. Les vaisseaux de la peau et les vasa vasorum se font, pour ainsi dire, face. Des variétés anatomiques nombreuses doivent exister dans le point exact où les vasa vasorum s'arrêtent, puisque l'entrée des vaisseaux dans le cordon n'est pas fixée par une limite certaine, le bord de la peau n'ayant pas toujours une figure régulière.

Ces différences ne peuvent manquer d'avoir une influence sur les phénomènes biologiques qui aboutissent à la cicatrisation de l'ombilic.

L'irrégularité du bord cutané rend assez difficile l'omphalotripsie au ras de la peau. On laisse presque nécessairement au bas du bourrelet cutané plusieurs millim. de tissu muqueux. Il faut d'ailleurs toujours prévoir le cas où l'omphalotripsie aurait coupé le cordon et où, par conséquent, il serait nécessaire d'appliquer à demeure une pince à forcipressure. Il est donc utile de se ménager quelques millim. de cordon au-dessus du bord cutané, au-dessous du bord inférieur de l'omphalotribe pour placer à l'occasion cette pince. Il ne faut d'ailleurs pas exagérer le danger, car lorsque le cordon est coupé par l'omphalotribe la section se produit au milieu de l'instrument plus bombé en ce point. Il m'est arrivé une fois d'observer cette section du cordon écrasé cependant au ras de la peau. Je n'ai eu aucune difficulté de placer une pince à forcipressure.

Si cependant on pratique l'écrasement au ras même de la peau, on voit qu'on ne laisse au-dessus du péritoine qu'une étendue assez faible de tissu muqueux.

Cette exposition et cette proximité du péritoine expliquent la fréquence relativé des péritonites circonscrites ou généralisées consécutives aux infections graves et locales de l'ombilic. Je dirai plus tard que si l'infection ombilicale m'a paru beaucoup plus rare à la suite de l'omphalotripsie, ces accidents, lorsqu'ils se sont néanmoins développés, sont alors peut-être plus graves. La proximité du péritoine de la surface écrasée doit peut-être expliquer cette observation.

Très peu de temps après la naissance, un cercle rou

geâtre se produit au delà du bord cutané du bourrelet.

C'est dans ce très petit espace compris d'une part dans l'anneau, d'autre part au niveau du cercle rougeâtre qui dépasse le bord cutané, que les modifications histologiques vont se produire et préparer l'évolution de la cicatrice. Ce cercle rougeâtre, vasculaire en dehors de l'anneau, ne dépasse pas un à trois millimètres.

Des capillaires sont venus des vaisseaux de la peau et des vasa vasorum, pour vasculariser cette région, et en même temps des leucocytes migrateurs pénètrent dans le tissu muqueux; ils lui font font perdre sa couleur transparente et le rendent opaque.

Dès le deuxième jour, des éléments conjonctifs jeunes, cellulaires, plus tard fibreux, se substituent aux leucocytes et fournissent les éléments d'un bourgeonnement d'abord, puis plus tard, avec l'atrophie des vaisseaux, les éléments d'une cicatrice rétractile. Ce travail s'accompagne d'humidité particulière, d'une espèce de suintement sur la partie du cordon attenant à la peau, point où il ne se desséchera pas.

Ce processus autorise-t-il à ne faire l'écrasement du cordon qu'à un centimètre du rebord cutané ? Je ne le crois pas. Pourquoi, d'ailleurs, un centimètre, puisque le travail organique dépasse d'un millimètre à trois au plus le bord cutané ?

L'indication capitale est de détruire autant de tissu voué à la mortification qu'il est possible. Si j'accorde qu'on n'écrase pas le cordon absolument au ras de la peau, ce n'est pas pour répondre à une nécessité physiologique, mais, je le répète, pour permettre de placer facilement une pince à forcipressure si la nécessité de cette pratique venait à s'imposer.

Néanmoins, dans une intention expérimentale, j'ai écrasé le cordon au ras de la peau. Je n'ai constaté aucun inconvénient à cette pratique. En écrasant le cordon, on refoule probablement assez de tissu muqueux au-dessous de l'omphalotribe pour fournir au tissu cicatriciel le substratum nécessaire au travail histologique. Le cordon, d'ailleurs, ne se dessèche pas jusqu'au niveau du bord cutané.